Farmacoterapia anemiei megaloblastice (prin deficit al factorilor de maturare)

FARMACOTERAPIA ANEMIEI MEGALOBLASTICE (PRIN DEFICIT AL FACTORILOR DE MATURARE)

COBALAMINELE

Fig. 20. Structura chimica a cobalaminelor

Scheletul natural al cobalaminei si al congenerilor ei (ciancobalamina, hidroxocobalamina) este format dintr-un nucleu care cuprinde un inel similar porfirinei, care inglobeaza un atom de cobalt.

Substanta nu este sintetizata in organism, organismul uman fiind dependent de aportul exogen. Sursele alimentare de vitamina B₁₂ sunt produse animale (carne, ficat, lactate), iar necesarul zilnic este de cca 2-2,5µg.

Farmacocinetica

Cobalamina este eliberata din alimente in timpul procesului de digestie gastrica, sub actiunea acidului clorhidric si a proteazelor.

Absorbtia cobalaminei necesita mai multe etape:

formarea unui complex stabil la nivel gastric cu o proteina- factor R (care apartine unui grup de glicoproteine);

eliberarea cobalaminei la nivel duodenal si legarea acesteia de factorul Castle (numit si factor intrinsec), produs de celulele parietale ale stomacului;

absorbtia cobalaminei in urma legarii complexului vitamina B₁₂-factor intrinsec de receptori specifici situati in ileonul distal;

Distributia: vitamina B₁₂ absorbita se leaga de transcobalamina, cu ajutorul careia este transportata in sange, fiind apoi preluata de catre ficat si maduva osoasa.

La nivel hepatic se constituie depozite de cobalamina, care asigura rezerve metabolice suficiente sa acopere lipsa aportului timp de cativa ani.

La omul normal, vitamina B₁₂ se absoarbe in intestinul subtire, in proportie de 70 - 95 % din cianocobalamina.

In intestinul gros absorbtia este redusa, desi bacteriile saprofite sintetizeaza vitamina.

Administrarea orala a vitaminei B₁₂ nu are efect in anemii daca mucoasa gastrica este atrofiata sau daca exista leziuni intestinale. Vitamina din alimente nu este distrusa in tubul digestiv, anemicii excretand zilnic cantitati de cianocobalamina egale cu cea excretata de oamenii normali.

Cianocobalamina este absorbita total si rapid dupa administrarea subcutanata sau intramusculara. Este depozitata in ficat si se elimina renal sub forma nemodificata. Dupa injectare, organismul retine 55% din doza.

În prezenta acidului gastric si a proteazelor pancreatice, vitamina B₁₂ este eliberata si legata de factorul intrinsec. Cand complexul vitamina B₁₂-factor intrinsec ajunge la ileon, interactioneaza cu un receptor aflat pe suprafata celulelor mucoasei si este transportat activ in circulatie. Factorul intrinsec, bila si bicarbonatul de sodiu (pentru mentinerea unui pH adecvat), toate sunt cerute pentru transportul vitaminei B₁₂ . Deficienta in vitamina B₁₂ datorita dietei este mai rar intalnita, mai degraba ea reflecta un defect in unul sau mai multe aspecte ale acestei secvente de absorbtie.

Aclorhidria si secretia scazuta a factorului intrinsec de catre celulele parietale gastrice, ulterioare atrofiei gastrice sau chirurgiei, este o cauza mai intalnita de deficienta a vitaminei B₁₂. Anticorpii celulelor parietale sau complexul factor intrinsec, joaca de asemenea un rol predominant. Un numar de boli intestinale pot interfera cu absorbtia, incluzand anomaliile pancreatice (pierderea de proteaza pancreatica), dezvoltarea bacteriana, parazitii intestinali, sprue si lezarile localizate ale ale celulelor mucoasei intestinale datorate bolilor sau ca rezultat al chirurgiei.

Odata absorbita, vitamina B₁₂ se leaga la transcobalamina 2, o globulina plasmatica destinata transportului tisular.

Doua alte transcobalamine 1 si 3 sunt prezente de asemenea in plasma, concentratiile lor fiind legate de rata de turnover al granulocitelor. Aceasta poate reprezenta stocarea intracelulara proteica care este eliberata odata cu celula moarta. Vitamina B₁₂ legata la transcobalamina 2 este rapid inlaturata din plasma si distribuita in mod preferential catre celulele din parenchimul hepatic, care reprezinta un depozit de stocare si pentru alte tesuturi. La adultul normal, 90% din rezervele de vitamina B₁₂ sunt stocate la nivelul ficatului.

Vitamina B₁₂ este stocata ca o coenzima activa cu o rata a turnover-ului de 0,5-8µg zilnic, dependent de rezervele stocate. Aportul zinic recomandat la adulti este de 2,4µg. Aproximativ 3µg de cobalamina este secretata zilnic in bila, din care 50-60% nu este destinata reabsorbtiei. Acest ciclu eneterohepatic este important, deoarece interferenta in reabsorbtie datorata bolilor intestinale pot sa reduca progresiv depozitele hepatice de vitamina. Acest proces poate explica de ce pacientii pot dezvolta carente in vitamina B₁₂ in 3-4 ani de la o operatie chirurgicala gastrica, desi o cerere zilnica de 1-2µg nu se asteapta sa produca scaderea rezervelor hepatice cu mai mult de 2-3mg in tot acest timp.

Farmacodinamie

Cianocobalamina este indispensabila procesului normal de maturare a eritrocitelor. Lipsa ei duce la hiperplazie megaloblastica a maduvei oaselor, datorita opririi evolutiei maturarii hematiilor. Intervine in sinteza nucleoproteinelor, fiind necesara pentru transformarea timinei in timidina, substanta care intra in structura acizilor nucleici.

Cianocobalamina are actiune neurotropa, fiind esentiala in procesele de care depinde integritatea functionala a fibrelor mielinice.

Are actiune lipotropa si intervine in metabolismul proteic prin favorizarea formarii gruparilor metal labile necesare sintezei metioninei din homocisteina si transformarii glicocolului in serina.

Are rol in mentinerea gruparilor sulfhidrice in forma redusa, necesara pentru functionarea unor enzime.

O alta trasatura farmacodinamica a cianocobalaminei este aceea ca ar putea activa coenzima A.

De asemenea, cianocobalamina este cunoscuta ca un factor esential pentru cresterea si nutritia microorganismelor si organismelor superioare.

Contribuie la troficitatea mucoasei digestive (lipsa ei produce glosita si gastrita atrofica).

În organismul uman, ciancobalamina este convertita in doua forme active metabolic:

metilcobalamina si

adenozilcobalamina.

Adenozilcobalamina reprezinta un cofactor pentru mutaza mitocondriala care catalizeaza izomerizarea din L metilmalonilCoA la succinilCoA, o importanta reactie in metabolismul glucidelor si lipidelor. Aceasta reactie nu are nici o legatura directa cu caile metabolice care implica folatul.

Spre deosebire, metilcobalamina, sustine reactia catalizata de metionin sintetaza, care este esentiala pentru metabolismul folatilor. Gruparile metil rezultate in metiltetrahidrofolat sunt folosite pentru a forma metilcobalamina, care apoi actioneaza ca o grupare donoare de metil pentru conversia homocisteinei in metionina.

Aceasta interactie folat-cobalamina este cruciala pentru sinteza normala a bazelor purinice si pirimidinice si deci a ADN-ului. Reactia catalizata de metionin-sintetaza este responsabila de controlul reciclarii cofactorilor folatilor, de mentinerea concentratiilor intracelulare ale folilglutamatilor si, prin sinteza metioninei si a produsilor sai cum ar fi adenozilmetionina, de mentinerea numarului de reactii de metilare.

Deoarece metiltetrahidrofolatul este principalul congener furnizat celulelor, transferul grupei metil catre cobalamina este esential pentru un suport adecvat de tetrahidrofolat, susbstratul pentru un numar de pasi metabolici.

Tetrahidrofolatul este un precursor pentru formarea intracelulara a folilpoliglutamatilor; mai actioneaza si ca acceptor al unui atom de C in conversia serinei catre glicina, cu formarea de 5,10 metilentetrahidrofolat. Derivatul secundar doneaza grupari metilen catre deoxiuridilat pentru sinteza timidilatului, o reactie extrem de importanta in sinteza ADN-ului. În acest proces, 5,10 metilentetrahidrofolatul este convertit la dihidrofolat. Ciclul este completat de reducerea dihidrofolatului la tetrahidrofolat de catre dihidrofolatreductaza, etapa care este blocata de catre antagonistii folatului cum ar fi de exemplu metotrexat.

Cum se observa pe schema si alte cai conduc catre sinteza de 5,10 metilentetrahidrofolat. Aceste cai sunt importante in metabolismul acidului formiminoglutamic si a bazelor purinice si pirimidinice.

Fig. 21. Legatura si rolurile metabolice ale cobalaminei si acidului folic

FIGLU=acid formiminoglutamic rezultat din catabolismul histidinei

Tcii=transcobalamina2, CH3H4PteGlu=metiltetrahidrofolat

Deficienta de cobalamina sau folat micsoreaza sinteza metioninei si a adenozilmetioninei, astfel interferand cu biosinteza proteica, cu un numar de reactii de metilare si cu sinteza poliaminelor. În plus, celula raspunde la deficienta de cobalamina prin redirectionarea folatului catre caile metabolice pentru cresterea cantitatii de metiltetrahidrofolat, iar acest lucru tinde sa pastreze reactiile esentiale de metilare cu costul scaderii sintezei de ADN.

Cu o deficienta de vitamina B₁₂, activitatea enzimei metilentetrahidrofolat reductaza creste, directionand folatii intracelulari disponibili intr-o rezerva de metiltetrahidrofolat. Apoi, metiltetrahidrofolatul este silit sa accepte si sa transfere grupari metil, datorita insuficientei in vitamina B₁₂, iar pasii urmatori in metabolismul folatului care au nevoie de acesta sunt lipsiti de substrat.

Acest proces reprezinta baza de pornire in anemia megaloblastica datorata deficientei in vitamina B₁₂, sau in acid folic. Mecanismele responsabile de distrugerile neurologice datorate lipsei de vitamina B₁₂ sunt inca prea putin intelese. Daunele produse tecii de mielina sunt cele mai severe manifestari in aceasta neuropatie. Aceasta observatie conduce la concluzia ca adenozilcobalamina , dependenta de metilmalonilCoA mutaza, o etapa in ametabolismul propionatilor este anormala.

Totusi, alte studii sugereaza ca deficienta in metionin sintetaza si blocarea conversiei metioninei la adenozilmetionina sunt motivele mai probabile.

Farmacotoxicologie

Reactii adverse: urticarie, exantem, foarte rar soc anafilactic (se testeaza in prealabil sensibilitatea).

Farmacoterapie

Cianocobalamina este indicata in anemii megaloblastice unde are actiune majora. Efectele hematologice sunt primele care apar, si anume se absoarbe la nivelul maduvei dupa cateva ore de la injectarea vitaminei Bl2.

Dupa zile se restabileste hematopoeza normoblastica.

Dupa saptamani, eritrocitele circulate ajung la nivelul normal.

Concomitent, se realizeaza valori normale pentru leucocite si trombocite.

În formele obisnuite de anemie megaloblastica, dupa prima saptamana de tratament, se obtin ameliorari evidente. Dispar tulburarile digestive, inclusiv cele localizate pe mucoasa linguala, diminua astenia, adinamia si anorexia. Se obtine vindecarea clinica in cateva saptamani. Nu sunt influentate de atrofia mucoasei gastrice.

Rezultatele sunt mai slabe daca bolnavul are concomitent o infectie, uremie crescuta sau primeste cloramfenicol.

Tratamentul de substitutie cu vitamina B12 trebuie continuat toata viata.

Efectele cianocobalaminei sunt mai slabe in anemia megaloblastica din cursul sarcinii si al copilariei.

Datorita actiunii neurotrope, cianocobalamina produce efecte favorabile asupra tulburarilor nervoase din cursul anemiei megaloblastice.

La bolnavii cu complicatii ale sistemului nervos, ameliorarea se obtine mai lent, insa nu se mai inregistreaza avansarea leziunilor. Cu cat tulburarile neurologice au aparut mai recent fata de aplicarea tratamentului cu vitamina Bl2, cu atat se obtin rezultate mai bune.

Cianocobalamina ar avea unele efecte in neuropatii, hepatite cronice si ciroze, nevralgii de trigemen, anorexie, intarziere in crestere, sterilitate, malnutritie, in unele psihoze, senilitate. Nu exista dovezi certe de eficacitate in multe cazuri cu diagnosticele mentionate.

Este disponibila pentru administrare orala sau injectabila, iar combinatiile cu alte vitamine si minerale pot fi administrate de asemenea oral sau parenteral. Alegerea formei de administrare depinde intotdeauna de cauza deficientei. Desi preparatele orale pot fi folosite pentru a suplimenta dieta deficienta, exista valori limita in tratamentul unor pacienti cu deficienta de factor intrinsec sau boli intestinale. Cu toate ca cantitatile mici de cobalamina pot fi absorbite prin simpla difuzie, calea orala de administrare nu poate fi folosita in terapia eficienta la pacienti cu o deficienta marcata de vitamina B₁₂ si hematopoeza anormala sau deficit neurologic.

Totusi, tratamentul de electie pentru deficienta in vitamina B₁₂ este ciancobalamina administrata intramuscular sau subcutanat.

Folosirea eficienta a vitaminei B₁₂ depinde de acuratetea diagnosticului si intelegerea urmatoarelor principii:

Vitamina B₁₂ ar trebui administrata profilactic numai cand exista o probabilitate rezonabila ca exista sau va exista o deficienta. Dieta strict vegetariana, malabsorbtia previzibila a vitaminei B₁₂ la pacientii care au suferit o gastrectomie si bolile intestinului subtire constituie asemenea indicii. Cand functia gastro-intestinala este normala, se poate indica profilactic o suplimentare orala de vitamine si minerale incluzand vitamina B₁₂. Altfel, pacientului ar trebui sa i se administreze lunar injectii cu vitamina B₁₂.

Tratamentul fara complicatii cu vitamina B₁₂, nu trebuie sa excluda o investigatie completa asupra etiologiei deficientei. Diagnosticul initial este de obicei sugerat de catre anemia macrocitara sau de instabilitati neuropsihiatrice inexplicabile. O intelegere totala a etiologiei deficientei de vitamina B₁₂ implica studiile cu suplimentarea dietei, absorbtia gastro-intestinala si transportul.

Terapia ar trebui sa fie intotdeauna pe cat de specifica posibil. Cu toate ca pe piata sunt disponibile un numar ridicat de multivitamine, folosirea acestora in tratamentul deficientei de vitamina B₁₂ este periculoasa.

Desi o masura terapeutica cu folosirea de mici cantitati de vitamina B₁₂ poate ajuta la confirmarea diagnosticului, pacientii in varsta nu pot tolera intarzierea in corectarea unei anemii severe. Acesti pacienti reclama trensfuzii suplimentare de sange si terapie imediata cu acid folic si vitamina B₁₂ pentru a garanta o refacere rapida.

Terapia pe termen lung cu vitamina B₁₂ trebuie sa fie evaluata la intervale de 6-12 luni la pacientii care se simt bine. Daca exista o boala suplimentara sau o conditie care poate creste cererea pentru vitamina (de exemplu sarcina), atunci reevaluarea trebuie facuta mai frecvent.

Farmacografie

PRODUSE FARMACEUTICE INDUSTRIALE

VITAMINA B12

Se prezinta sub forma de fiole de 50 mg/1 ml.

Se administreaza injectat intramuscular sau subcutanat.

Doza de vitamina B12 este diferita in functie de intensitatea anemiei megaloblastice, initial in formele medii, necomplicate se administreaza zilnic 1μg timp de 10 zile.

CIANOCOBALAMINA

Se administreaza intramuscular si subcutanat.

Se administreaza oral numai ca supliment alimentar.

Incompatibilitati in solutie:

acid ascorbic

clorpromazina

solutii alkaline

solutii reducatoare

vitamina K solutie apoasa

Posologie: in anemie megaloblastica confirmata, se administreaza 100µg/zi intramuscular, timp de o saptamana, apoi de doua ori pe saptamana, timp de 6 saptamani. Tratamentul de intretinere trebuie efectuat lunar cu 0,1mg (100µg) sau la doua luni cu 1mg(1000µg) pe tot parcursul vietii. Dozele mari depasesc capacitatea de legare a transcobalaminei, o mare parte din vitamina eliminandu-se pe cale urinara. Exista numeroase preparate polivitaminice care contin ciancobalamina, care pot fi utilizate in scop profilactic(la vegetarieni, in sarcina).

Hidroxocobalamina este asemanatoare ciancobalaminei, fata de care are avantajul unei eliminari renale mai lente. Are aceleasi indicatii si se utilizeaza in aceleasi doze ca si ciancobalamina.

Contraindicatii: antecedente de alergie la cobalamina, tumori maligne, poliglobulii.

Acidul folic

Proprietati fizico-chimice

Acidul folic este o substanta microcristalina, galbena, putin solubila in apa. Sarea de sodiu este mai bine solubila.

Substanta este distrusa prin fierbere cu acidul clorhidric (HCl) diluat. Este larg raspandit in natura.

Numele sau sugereaza ca se gaseste in frunzele unor vegetale. Se gaseste in toate alimentele uzuale, in cantitati variabile, mai mult in ficat, muschi de mamifere, spanac, legume uscate, drojdie de bere, substanta fiind prezenta in cantitati suficiente in dieta.

În mod normal, se afla in forma conjugata cu 1-6 resturi de acid glutamic, din care este eliberat acidul folic de unele conjugaze hepatice sub influenta cianocobalaminei.

Contine un inel pteridinic legat printr-o punte metilenica la acidul paraaminobenzoic, care este la randul lui legat printr-o legatura amidica la acidul glutamic. În timp ce acidul pteroil-glutamic este forma farmaceutica cea mai folosita a acidului folic, nu este nici principalul congener al folatului, nici coenzima activa pentru metabolismul celular. Este cunoscut si sub denumirile de acid pteroil-glutamic, vitamina M, vitamina B9. Cu toate acestea, poate aparea un sindrom carential, fierberea prelungita putand duce la distrugerea a peste 90% din vitamina continuta. Necesarul zilnic este de 100µg, sursele alimentare depasind cu mult aceasta cantitate.

Fig. 22. Structura acidului folic

Acidul folic (acid pteroil-glutamic- denumire chimica) este un biostimulator general, care intervine activ in procesele enzimatice de sinteza sau de metabolizare a numeroaselor componente structurale sau functionale ale celulei vii.

Acidul folic nu actioneaza in organism ca atare ci este transformat in acid folinic sau, cum mai este denumit, factor citrovorum. Sub aceasta forma, singura activa, acidul folic intervine in metabolismul proteinelor.

El detine un rol important in sinteza purinelor, a pirimidinelor si a unor aminoacizi. Astfel, in anemia biermeriana in care este perturbata sinteza nucleozidelor, acidul folic actioneaza ca un catalizator al cuplarii bazelor purinice si pirimidinice cu ribozele si dezoxiribozele respective.

Totodata, acidul folic influenteaza gruparea porfirinica din molecula hemului si potenteaza efectul vitaminei B12.

Acidul folic corecteaza numai tabloul hematologic, fiind lipsit de orice actiune curativa sau profilactica impotriva leziunilor nervoase, pe care le poate agrava chiar, mai ales cand se administreaza in doze mari.

Farmacocinetica

Dupa absorbtie, acidul folic este redus rapid in pozitiile 5,6,7 si 8 la acid tetrahidrofolic care actioneaza ca un acceptor de unitati de C.

Acestia sunt atasati fie in pozitia 5, fie in pozitia 10 a inelului pteridinic, sau pot fi folositi pentru formarea unui nou inel cu 5 atomi. Ca si la cobalamina, diagnosticul si managementul deficientei de acid folic depinde de intelegerea cailor de transport si metabolismului intracelular al vitaminei.

Folatii prezenti in mancare se afla predominant sub forma de poliglutamati redusi, iar absorbtia necesita transportul si actiunea pteroil-glutamil-carboxipeptidazei, asociata cu membranele celulelor mucoasei.

Metabolizare: Mucoasa duodenala si partea superioara a jejeunului sunt bogate in dihidrofolat reductaza si poate metila cea mai mare parte din folatii redusi care se absorb. Din moment ce cea mai mare parte a absorbtiei are loc in intestinul subtire distal nu este exclus ca deficienta folatilor sa apara odata cu diferite boli ale jejeunului.

Sprue de origine tropicala sau non-tropicala sunt cauze comune ale deficientei de folati.

Odata absorbit, folatul este transportat rapid catre tesuturi ca metiltetrahidrofolat. Cu toate ca proteinele plasmatice se leaga de derivatii folati, au o si mai mare afinitate pentru analogii nemetilati, iar rolul lor in homeostazia folatilor nu este inca pe deplin inteles.

O crestere a capacitatii de legare este detectata in deficienta de folati si in anumite stari patologice cum ar fi: uremie, cancer si alcoolism. Un aport constant de metil-tetrahidrofolat este mentinut prin mancare si prin ciclul enterohepatic al vitaminei.

Ficatul reduce activ si metileaza folatul si apoi transporta metiltetrahidrofolatul in bila pentru a fi reabsorbit din intestin si livrat apoi catre tesuturi.

Aceasta cale poate furniza 200µg de folat sau mai mult in fiecare zi pentru recircularea catre tesuturi.

Importanta ciclului enterohepatic este sugerata de studiile pe animale care arata o reducere rapida a concentratiei plasmatice a folatilor dupa drenajul bilei, sau dupa ingestia de alcool, care blocheaza eliberarea metiltetrahidrofolatului din celulele parenchimului hepatic.

Dupa intrarea in celula, metiltetrahidrofolatul actioneaza ca un donor de metil pentru formarea metilcobalaminei si ca sursa de tetrahidrofolat si alti congeneri ai folatului.

Folatii sunt stocati intracelular ca poliglutamati.

Farmacodinamie

Functiile metabolice sunt urmatoarele:

Conversia homocisteinei la metionina. Aceasta reactie are nevoie de metiltetrahidrofolat ca donor de grupari metil si utilizeaza cobalamina ca si cofactor.

Conversia serinei la glicina. Aceasta reactie cere tetrahidrofolat ca acceptor de grupare metilen de la serina si utilizeaza piridoxal-fosfatul ca si cofactor. Rezulta formarea de 5,10 metilentetrahidrofolat, o coenzima esentiala pentru sinteza timidilatului.

Sinteza timidilatului. 5,10 metilentetrahidrofolat doneaza o grupare metilen si reduce echivalentii la deoxiuridilat pentru sinteza timidilatului, un pas limitator al ratei de sinteza a ADN-ului.

Metabolismul histidinei. Tetrahidrofolatul de asemenea actioneaza ca un acceptor de grupari formimino in conversia acidului formiminoglutamic la acid glutamic.

Sinteza purinelor. Doi pasi in sinteza nucleotidelor purinice reclama participarea derivatilor de acid folic. Glicinamid ribonucleotida este formilata de catre 10 formiltetrahidrofolat. 5 aminoimidazol-4 carboxamida ribonucleotida este formilata de catre acidul folinic.Prin aceste reactii atomii de C din pozitiile 2 si 8 sunt incorporati in inelul purinic.

Utilizeaza sau genereaza     formiati. Aceasta reactie reversibila utilizeaza tetrahidrofolatul si 10 formiltetrahidrofolat.

FARMACOTOXICOLOGIE

Chiar si in doze mari, acidul folic este bine suportat, neproducand efecte adverse.

FARMACOTERAPIE

Acidul folic este indicat in:

anemia macrocitara de nutritie

anemia megaloblastica a copilului

anemia pernicioasa

anemiile megaloblastice prin deficit de acid folic (din sarcina, pelagra, sprue)

anemiile hemolitice

dupa gastrectomie

leucopeniile din cursul chimio si radioterapiei cancerului

fenomenele toxice provocate de substantele antifolice sau de fenitoina.

Acidul folic este inutil in anemiile feriprive.

În anemia prin deficit de cianocobalamina, acidul folic se asociaza obligatoriu cu vitamina Bl2, pentru a evita declansarea degenerarii subacute a maduvei spinarii.

FARMACOEPIDEMIOLOGIE

Contraindicatiile sunt reprezentate de tumorile maligne, exceptand cazurile de anemie megaloblastica prin deficit de acid folic.

Nu se asociaza cu aminopterina sau cu sulfamide, care, intervenind ca antimetaboliti, anihileaza efectul acidului folic.

Nu se administreaza la persoanele a caror varsta depaseste 60 de ani si la care, eventual, poate accelera evolutia unui cancer latent.

Interactiuni acidul folic diminueaza efectul fenitoinei (stimuleaza metabolizarea ei). În acest caz, este necesara cresterea dozei de fenitoina. La nivelul tubului digestiv, acidul folic amelioreaza absorbtia vitaminelor A, E, K, intervine in absorbtia glucozei si in mentinerea peristaltismului intestinal normal. Nu se asociaza cu sulfamide datorita antagonismului la nivelul actiunii antimicrobiene a acestora si cu medicamente antifolice.

Farmacografie

Prezentare: sub forma de cutii de 30 de drajeuri, fiecare drajeu continand 5 mg acid folic.

Mod de administrare: oral.

Terapeutic se administreaza doze de 5, 10, 15 mg acid folic zilnic, in anemia megaloblastica, datorita deficitului alimentar, alcoolismului, anticonvulsivantelor si antimalaricelor si in anemii hemolitice.

Dupa normalizarea tabloului hematologic, tratamentul continua luni pentru refacerea depozitelor din organism, doza fiind de 5 mg la 1 - 7 zile.

În cazul anemiei megaloblastice, datorita antifolicelor, este necesara administrarea acidului folic in doze de 3 - 6 mg de 3 ori pe zi, oral sau intramuscular.

În anemia aplastica, sunt necesare zilnic 1000 μg vitamina B12 intramuscular si acid folic 5 mg timp de 1 luna.

Profilactic, se administreaza o doza zilnica de acid folic de 0,1 - 1 mg.

Folosirea terapeutica a acidului folic este limitata de preventia si tratamentul deficientei de vitamina. Ca si la terapia cu vitamina B₁₂, folosirea eficienta a vitaminei depinde de acuratetea diagnosticului si de intelegerea mecanismelor operative intr-un stadiu specific al bolii.

Urmatoarele principii generale ale bolii sunt urmatoarele:

Administrarea profilactica de acid folic ar trebui sa fie facuta sub auspiciile unor indicatii precise. Suplimentarea dietei este necesara cand exista o cerere care nu poate fi acoperita printr-o dieta normala. Ingestia zilnica de multivitamine continand 400-500µg de folat a devenit o practica obisnuita inaintea si in timpul sarcinei pentru a reduce incidenta defectelor tubului neural atat timp cat femeia alapteaza. La o femeie cu un istoric de nastere cu complicatii datorate defectelor tubului neural este recomandata chiar o doza mai mare de 4mg zilnic. Pacientii cu nutritie parenterala ar trebui sa primeasca suplimente de acid folic zilnic, deoarece rezervele de folat din ficat sunt limitate. Pacientii adulti cu o stare a bolii caracterizata de un turnover ridicat (de exemplu anemia hemolitica) au in general nevoie de doze mai mari de 1mg de acid folic administrat o data sau de doua ori pe zi. Doza de 1mg a fost folosita si la tratamentul pacientilor cu nivele crescute de homocisteina.

Ca si la deficienta de vitamina B₁₂, orice pacient cu deficit de folat si anemie megaloblastica ar trebui sa fie evaluat cu grija pentru a determina etiologia lipsei de vitamina. Acest lucru ar trebui sa includa evaluarea efectelor medicatiei, cantitatea de alcool ingerata, problematica transportului de acid folic in organism si functia tractului gastro-intestinal.

Terapia ar trebui individualizata atat cat este posibil. Preparatele pe baza de multivitamine ar trebui evitate, cu exceptia cazului cand exista o deficienta de vitamine.

Pericolul potential de tratare eronata a unui pacient cu deficienta de vitamina B₁₂ si acid folic ar trebui cunoscut. Administrarea dozelor crescute de acid folic poate duce la o imbunatatire aparenta a anemiei megaloblastice prin convertirea acidului folic de catre dihidrofolat reductaza la tetrahidrofolat, acest lucru ducand la "capcana folatilor". Cu toate acestea, terapia cu folati nu previne sau nu exclude defectele neurologice ale lipsei de vitamina B₁₂, care pot progresa si deveni ireversibile.