Fracturi - Fracturile paletei numerale

Fracturi

1. Fracturile paletei numerale

1.1. Date generale

Segmentul humeral cuprins intre interlinia articulara a cotului si un plan orizontal ce trece la patru laturi de deget deasupra interliniei poarta si numele de paleta humerala, intrucat este latit in sens transversal, turtit in sens anteroposterior si recurbat anterior (anteversie de 20°-45° dupa Kapandji). Paleta humerala este, de fapt, blocul metafizoepifizar inferior al humerusului.

De aceea, de cele mai multe ori, aceste fracturi sunt denumite fracturi ale paletei numerale.

Sunt fracturi complexe din punct de vedere anatomopatologic si, deseori, foarte dificile pe plan terapeutic.

"Chirurgul care ingrijeste fracturile extremitatii humerale inferioare trebuie sa se inarmeze cu rabdare si devotament. El se va lovi de numeroase dificultati, care trebuie depasite inainte de atingerea rezultatului visat. Abia dupa mai multe luni, membrul lezat isi va relua pozitia si functia normala' (Mouchet)

De la bun inceput, trebuie amintite cateva date de anatomie chirurgicala.

Extremitatea humerala inferioara a fost comparata cu o furca de bicicleta cu doua ramuri asimetrice divergente, denumite coloane sau pilieri, formatiuni portante ale suprafetelor articulare, condilul humeral sferic in afara si mosorul trohlean inainte. Acest triunghi anatomic sugereaza prinderea unui mosor transversal intre police si index.

De retinut ca pilierul extern proemina in afara, fiind angulat la 20° fata de axul diafizar, in vreme ce pilierul intern este angulat anterior la 40° - 45° fata de axul humeral. In consecinta, condilul anatomic este partea cea mai proeminenta a coloanei externe, iar epitrohleea reprezinta partea cea mai anterioara a coloanei interne. Pe fata posterioara, cele doua coloane sunt vizibile: coloana externa, mai scurta, mai larga si cea mai verticala iar coloana interna cea mai proeminenta. O sectiune orizontala arata ca paleta are doua fete (anterioara si posterioara), doua margini laterale, foarte convexe. Corticala diafizara este foarte groasa, iar corticala pilierilor mult mai subtire. Nervul cubital este in contact cu fata posterioara a coloanei interne, nervul radial fiind situat anteroextern si separat de coloana externa prin parti moi. De aici, deducem ca paleta humerala este usor torsionata dinauntru in afara. Rezulta ca, intr-o fractura de paleta, reconstructia corecta a celor trei elemente (coloana externa, coloana interna si scripetele trohlean) este conditia esentiala si obligatorie pentru o recuperare functionala rapida si totala.

Cei doi pilieri se termina pe epicondil, respectiv pe epitrohlee. Deasupra trohleii, se afla foseta olecraniana inapoi, fosetele coronoidiana si radiala inainte (Jupiter).

Vascularizatia paletei humerale este foarte bogata datorita numeroaselor anastomoze intre sistemul nutritiv, cel periostic si cel capsular. De retinut ca, aceasta vascularizatie este asigurata de patru pediculi: un pedicul epitrohlean provenit din artera colaterala interna, un pedicul epicondilian provenit din humerala profunda si doi pediculi proveniti din reteaua anastomotica a primilor doi. in fata si in spatele paletei. Din acesti 4 pediculi, iau nastere artere orizontale si verticale pentru condili, trohlee, epicondil si epitrohlee.

Fracturile paletei reprezinta 2% din totalul fracturilor (fig. 37, fig. 38, fig. 39).

Cel mai frecvent mecanism de producere este mecanismul indirect. Este intalnit in caderi pe mana cu cotul in extensie si valgus sau varus fortat. Se pot produce fracturi de condil extern prin presiunea exercitata de capul radial, fracturi de condil intern prin presiunea exercitata de olecran sau fracturi de epitrohlee prin smulgere ligamentara sau musculara. In caderea pe palma cu cotul in flexie, apofiza coronoida solicita paleta humerala si produce o fractura supracondiliana prin hiperextensie (Destot-Gallois) (fig. 40, fig. 41, fig. 42).

Mecanismul direct este mai rar intalnit, mai ales la adult si consta intr-o cadere violenta pe cotul aflat in flexie, sau o lovitura intentionata. Socul primit de olecran se transmite trohleii humerale si produce o fractura supracondiliana prin hiperflexie. Prin acelasi mecanism, se pot produce fracturi suprainter-condiliene si fracturi de condili humerali (fig. 43, fig. 44, fig. 45).

Intrucat paleta humerala are o anatomie complexa, iar articulatia cotului reprezinta, de fapt, o singura articulatie pe plan functional dar trei articulatii anatomice, la aceste mecanisme generale de producere a fracturilor, se adauga unele elemente particulare pentru fiecare fractura asupra carora voi reveni la momentul respectiv.

Din punct de vedere anatomopatologic, se disting mai multe forme, incadrate in doua grupe: fracturi extraarticulare (epicondil, epitrohlee, supracondiliene, deco­lari epifizare) si fracturi intra-articulare (supraintercondiliene, condil intern, diacondiliene, cominutive).

1.2. Clasificari

S-au elaborat numeroase clasificari, majoritatea lor bazate pe anatomia si structura bio­mecanica a paletei humerale.

Am retinut clasificarea lui R. Judet, care a impartit aceste fracturi in 5 grupe (dupa Duriau):

fracturi cominutive;

fracturi parcelare;

fracturi supraintercon­diliene;

fracturi partiale;

fracturi supracondiliene si diacondiliene.

Lecestre a alcatuit o clasificare mai ampla si mai complexa, care cuprinde 10 fracturi de baza:

fracturi simple extraarticulare diaiizare cu traiect oblic in jos si in afara;

fracturi simple transtrohleene externe, partial articulare;

fracturi simple transtrohleene interne, partial articulare;

fracturi metalizare si condiliene simple;

fracturi multifragmentare, total articulare;

fracturi condiliene simple si rnetafizare cominutive;

fracturi condiliene simple si rnetafizare simple;

fracturi extraarticulare transversale simple cu deplasare posterioara;

fracturi partial articulare de capitelum in plan frontal cu rnteresare trohleana;

fracturi partial articulare de capitelum in plan frontal, fara fragmentare (fig. 46, fig. 47, fig. 48, fig. 49, fig. 50).

Barsotti, Dqjardm si Cancel au elaborat o alta clasificare:

fracturi supracondiliene;

fracturi ale condililor (fracturi sagitale);

fracturi supra- si intercondiliene simple;

fracturi supra- si intercondiliene complexe;

fracturi diafizoepifizare;

fracturi diacolurnnare;

fracturi pur articulare;

fracturi diacondiliene Kocher;

fracturi Hahn-Steinfhal;

fracturi de capitelum;

fracturi parcelare extraarticulare;

fracturi de epicondil si

fracturi de epitroblee.

De remarcat ca notiunea de fracturi Kocher-Lorenz este inlocuita cu notiunea de fracturi de capitelum.

Pornind de la conceptia ca paleta humerala este alcatuita din doua coloane osoase divergente intre care se afla trohleea, Brawner si Jupiter au elaborat o clasificare interesanta:

I. Fracturi intraarticulare

fracturi unicolumnare:

interne

inalte

joase

externe

inalte

joase

fracturi bicolumnare:

tipT

inalte

joase

tipY

tipH

tip lambda (lateral si medial)

fracturi de condil anatomic;

fracturi de trohlee

II. Fracturi intracapsulare extraarticulare
1. Fracturi transcolumnare

inalte

extensie

flexie

adductie

abductie

joase

extensie

flexie

III. Fracturi extracapsulare

epicondil

epitrohlee.

Pornind de la acelasi concept, Mehne si Matta au clasificat fracturile bicolumnare in sase tipuri:

fracturi "in T' inalte;

fracturi "in T' joase;

fracturi "in Y';

fracturi "in H';

fracturi "in lambda medial' si

fracturi "in lambda lateral'

Criteriul morfologic sta la baza clasificarii AO:

tip A = fracturi extraarticulare:

grupa A]: fracturi extraarticulare cu avulsie apofizara;

grupa A2: fracturi extraarticulare metalizare simple;

grupa A3: fracturi extraarticulare rnetatizare cominutive;

tip B = fracturi partial articulare

grupa Bj: fracturi partial articulare externe cu traiect sagital;

grupa Bt: fracturi partial articulare interne cu traiect sagital;

grupa B3: fracturi partial articulare cu traiect frontal

tip C = fracturi complet articulare:

grapa Cj: fracturi articulare complete metafizare simple;

grupa Cy. fracturi articulare complete metafizare cominutive;

grapa C3: fracturi articulare complete cominutive (fig. 51).

Cea mai cunoscuta ramane clasificarea traditionala, care are la baza conceptul anatomic al structurii paletei humerale pe condili (fracturi unicondiliene, fracturi bicondiliene si fracturi transcondiliene)

Clasificarea anatomopatologica cea mai simpla, folosita de majoritatea autorilor este urmatoarea:

fracturi supracondiliene;

fracturi supraintercondiliene;

fracturi de condil humeral extern;

fracturi de condil humeral intern;

fracturi de epicondil;

fracturi de epitrohlee;

fracturi diacondiliene;

fracturi de condil humeral anatomic;

fracturi cominutive

decolare epifizara.

La randul lor, fiecare din aceste fracturi au fost clasificate dupa diferite criterii si voi reveni asupra lor.

Examenul clinic si radiologie vor fi expuse la fiecare fractura (fig. 52, fig. 53, fig. 54).

1.3. Tratament

Tratamentul fracturilor de paleta humerala a cunoscut numeroase procedee, de la tratamentul functional (Brown si Morgan), la metodele ortopedice, extensia continua transolecraniana (Merle d'Aubigne) si tratamentul chirurgical, de la brose pana la fixatorul extern (fig. 55, fig. 56, fig. 57, fig. 58, fig. 59, fig. 60, fig. 61, fig. 62, fig. 63).

Daca Lambotte afirma ca "aproape toate fracturile cotului beneficiaza de tratament operator, singurul care permite o reparatie completa', multa vreme Bohler si Watson-Jones au fost aparatori vehementi ai tratamentului ortopedic.

In   linii generale, in fracturile extremitatii humerale inferioare ale adultului, este de ales tratamentul chirurgical, care realizeaza o sinteza ferma cu mobilizare precoce, cu exceptia fracturilor cominutive, in vreme ce la copil, primeaza si predomina tratamentul ortopedic. La copil, reducerea ortopedica da rezultate bune aproape totdeauna, pe cand la adult, numai rareori.

Un capitol aparte il constituie fracturile prin arme de foc, deosebit de complexe, imposibil de sistematizat si extrem de dificil de tratat, atat ele cat si complicatiile grave pe care le antreneaza. In caz de complicatii septice, se poate ajunge la amputati a bratului sau chiar la deces (Rouvillois si Maisonnet).

Voi insista acum insa asupra valorii examenului radiologie in fracturile articulare fara deplasare.

S-a descris un semn interesant "fat pad sign', "semnul pernei adipoase'.

Clinic, este o expresie ce defineste marirea de volum a cotului prin hemartroza intr-o fractura intraarticulara sau/si o leziune capsulara. Norell a fost primul care a subliniat valoarea radiodiagnostica a modificarii posttraumatice a pernelor adipoase ale cotului.

Situatia anatomica normala a corpului adipos intracapsular al cotului a fost descrisa de Blesdoe si Isenstark. Este vorba de trei perne adipoase, doua situate anterior, in foseta coronoidiana si foseta radiala si una posterior, in foseta olecraniana. Sunt intracapsulare, dar in afara stratului sinovial.

Pe incidenta de profil cu cotul la 90°, cele doua perne adipoase anterioare se suprapun, aparand ca o formatiune unica. In extensie maxima, ele vor fi presate in fosetele respective de catre brahialul anterior si isi modifica pozitia.

Radiologie, apare o marire a distantei dintre fata anterioara a humerusului si fata posterioara a pernei adipoase. Sacul sinovial este si el impins anterior si in jos.

In timpul flexiei cotului, perna adipoasa posterioara este fixata in foseta olecraniana de catre muschiul triceps si nu apare pe filmul radiologie.

In caz de hemartroza posttraumatica, ea devine vizibila pe incidenta de profil si traduce, de regula, o fractura intraarticulara.

Jonutis a publicat 7 cazuri cu fracturi intraarticulare ale cotului diagnosticate pe baza acestui semn, desi pe radiografiile standard traiectul de fractura nu a aparut si confirmate apoi prin tomografii in mai multe planuri.

In continuare, voi prezenta tipurile de fracturi de paleta, incepand cu fracturile extraarticulare, urmate de fracturile partial articulare si fracturile total articulare.

1.4. Fracturile supracondiliene

Sunt fracturi extraarticulare, cele mai frecvente si cele mai tipice dintre fracturile paletei numerale (Mouchet, Destot, Vignard, Treves, Kocher, Miiller s.a.). Sunt intalnite cel mai des la copii. Intr-o serie de 503 cazuri cu fracturi de paleta, Lecestre a intalnit o frecventa de 15,7% (15-20% din fracturile paletei, dupa diversi autori). Intrucat este o leziune caracteristica pe un segment scheletic in rapida crestere, Baumann ii da o denumire sugestiva: "supracondilica infantila'. Dupa Roy-Camille, frecventa fracturilor supracondiliene la copil este de 60% din fracturile cotului, fata de 20% fracturi de condil extern, 10% fracturi de epitrohlee si 10% celelalte fracturi.

Intr-o serie importanta de 637 cazuri (384 M / 253 F), Dumitrescu si Jianu fac un studiu amplu asupra acestei fracturi pe care o considera "urgenta majora in traumatologia osteoarticulara infantila'.

Dupa Ombrédanne, fractura supracondiliana se observa dupa varsta de un an, atunci cand copilul incepe sa mearga.

Sunt mult mai rare la adulti.

In raport cu mecanismul de producere, Kocher le-a clasificat in:

fracturi prin hiperextensie si

fracturi prin hiperflexie.

Schemele de profil ale fracturilor supracondiliene, pe care diversi autori le prezinta in lucrarile lor, au fost realizate de Kocher, care le-a si reprodus experimental prin incurbarea inapoi a diafizei humerale (fracturi prin extensie) sau inainte (fracturi prin flexie) (Tanton). Aceste doua mecanisme au fost analizate pe larg de catre Palmer. Broca afirma ca multe fracturi fara deplasare se ascund in spatele unor contuzii. Lecestre considera ca, la fracturile supracondiliene clasice, trebuie adaugat un alt lip de fractura cu traiect oblic sau spiroid, asociat, de regula, la un al treilea fragment situat mai sus, care ar putea fi inclus in fracturile joase ale diafizei humerale. Uneori, un traiect secundar poate merge in sus, realizand o forma de tranzitie cu fracturile diafizoepifizare.

Fracturile prin hiperextensie sunt cele mai frecvente (96%, dupa Roy-Camille).

Ele se produc prin cadere pe palma cu cotul in extensie. Apofiza coronoida preia impactul si-l transmite trohleii humerale. Mecanismul direct este foarte rar intalnit. Exceptional de rar au fost intalnite manevre obstetricale.

De fata, traiectul de fractura este transversal, de la o margine la alta a paletei humerale, deasupra epicondililor, intr-o zona de rezistenta minima. Mai exact spus, traiectul de fractura trece, in majoritatea cazurilor, prin varful fosetelor olecraniana si coronoidiana.

Uneori, traiectul de fractura coboara in partea sa mijlocie (concavitate in sus), la 5-10 mm deasupra cartilajului de conjugare, in plina metafiza sau chiar sub foseta olecraniana, dand fragmentului inferior un aspect excavat "in nacela'.

De asemenea, traiectul de fractura poate fi oblic in jos si in afara, pana la epicondil (mai frecvent) sau in jos si inauntru pana la epitrohlee (mai rar). S-au descris si traiecte spiroide.

Rareori, se produc fracturi cominutive.

De profil, traiectul de fractura este oblic de sus in jos si dinapoi inainte.

Fragmentul diafizar se termina "in bizou' anterior, bizou care poate ajunge intraarticular, sau in partile moi (brahialul anterior si biceps).

Dupa Barcat, in fracturile supracondiliene prin hiperextensie, s-au descris cinci tipuri de deplasare:

basculare in plan sagital in jurul unui ax transversal, fragmentul inferior se deplaseaza inapoi si in sus, sub tractiunea tricepsului;

deplasarea laterala a fragmentelor in jurul unui ax anteroposterior realizeaza, in plan frontal, un valgus sau varus;

deplasarea rotationala (decalaj) in jurul unui ax vertical duce partea interna a paletei inapoi si partea externa inainte;

translatia externa sau interna a fragmentului epifizar;

deplasarea in sus si posterior a fragmentului epifizar (in raport cu fragmentul diafizar (incalecare).

Dupa Roy-Camille, cele mai frecvente deplasari sunt bascula in flexie si rotatia interna a fragmentului inferior. Bascularea rezulta din actiunea combinata a muschilor epitrohleeni si triceps, masivul articular fiind tras inapoi. Decalajul in rotatie interna se explica prin cadere pe mana cu cotul flectat si antebratul pronat, asa incat forta se transmite spre partea interna a paletei numerale si produce rotatia interna a blocului epifizar.

De cele mai multe ori, aceste tipuri de deplasare se asociaza in proportie variabila.

Incercand sa aprofundeze aceste deplasari, Marion si Lagrange recunosc patru stadii, cu evolutie crescanda:

stadiul I: fracturi fara deplasare, care intereseaza doar corticala anterioara:

stadiul II: fracturi fara sau cu minima deplasare, care intereseaza ambele corticale, cu o discreta bascula posterioara;

stadiul III: fracturi cu mare deplasare insa cu pastrarea contactului interfragmentar;

stadiul IV: fracturi cu foarte mare deplasare si lipsa oricarui contact interfragmentar.

Din cauza edemului precoce, examenul clinic este foarte dificil.

Se remarca binecunoscuta atitudine de umilinta Desault, durere vie spontana si la orice tentativa de mobilizare, localizata in pliul cotului, impotenta functionala totala. La cateva ore, apare o echimoza liniara transversala imediata deasupra plicii cotului, denumita echimoza lui Kirmisson.

La palpare, se constata o durere vie circulara cu sediu osos, pe linia epicondiloepitrohleana si crepitatii osoase, proeminenta anterioara dura a fragmentului diafizar si proeminenta posterioara dura a olecranului, mobilitate anormala in focar.

Deplasarea posterioara a fragmentului inferior este reductibila prin tractiune axiala, dar se reproduce imediat dupa incetarea tractiunii (semnul Cooper). Este un semn important pentru diagnosticul diferential al fracturilor supracondiliene prin hiperextensie cu iuxatia posterioara de cot, in care tractiunea axiala nu reduce diformitatea iar daca o reduce, aceasta nu se mai reproduce.

Triunghiul Nelaton si linia Malgaigne nu sunt modificate, ceea ce nu se intampla in fracturile de condili.

Se cerceteaza pulsul la racliala si cubitala, starea nervilor (senzitiv, motor), mobilitatea, culoarea degetelor si temperatura.

Se face un examen radiologie de fata, din profil si o incidenta oblica, care aduc date precise si complete asupra fracturii.

In fracturile cu deplasare semnificativa, interpretarea nu ridica nici o problema. Alteori, in fracturi fara sau cu minima deplasare, cu mica bascula posterioara, cu mic decalaj in rotatie interna sau discret varus, cliseul radiologie poate fi dificil de interpretat.

In fracturile fara deplasare, inclusiv tasari, evolutia este favorabila,

Se impune insa o supraveghere atenta in zilele urmatoare.

In fracturile cu deplasare si mai ales in cele cu foarte mare deplasare, putem intalni complicatii grave imediate, secundare si tardive.

In grupa complicatiilor imediate, intra deschiderea focarului de fractura sau deschiderea articulara, rupturi de muschi brahial anterior, leziuni vasculare (vase numerale, cercul arterial al cotului), leziuni nervoase (radial, median si mai rar, cubital), leziuni ligamentare.

Sindromul arterei humerale (sindromul de ischemie acuta periferica a membrului superior) reprezinta complicatia imediata cea mai grava a fracturilor supracondiliene. Se produce prin mai multe mecanisme: compresiunea arterei prin fragmentele osoase deplasate, contuzia sau elongatia arterei, spasmul arterial prin hipertonie simpatica (Leriche, Salmon, Postel, Geneste).

Acest sindrom se traduce prin tulburari de sensibilitate (parestezii si furnicaturi pe antebrat si mana), tulburari de mobilitate, traduse prin dificultate in flexia degetelor, tulburari circulatorii (paloarea si racirea antebratului si degetelor, diminuarea sau disparitia pulsului la radiala si cubitala). El impune suprimarea obstacolului prin reducerea ortopedica sau chirurgicala imediata a fracturii, eventual cu simpatectomie periarteriala. In aceste conditii, prognosticul este favorabil.

In grupa complicatiilor secundare intra complicatiile septice, dar, mai ales sindromul Volkmann (retractia ischemica a muschilor flexori ai antebratului).

Acest sindrom survine si dupa alte fracturi ale paletei numerale, luxatii de cot, fracturi diafizare de antebrat la adult, contuzii de cot sau antebrat dar mai ales dupa fracturi supracondiliene la copii din grupa de varsta 2-15 ani. De cele mai multe ori, intalnim erori terapeutice: manevre repetate si brutale de reducere a fracturilor si luxatiilor, imobilizarea in aparat gipsat circular consirictiv si mai ales cu cotul in unghi ascutit, care comprima artera humerala (ischemie). Este un sindrom de compartiment tipic, poate cel mai vechi cunoscut, ce rezulta din conflictul dintre un continut marit si loja osteofibroasa fixa.

S-au elaborat diverse teorii patogenice, dar fiecare are anumite lacune:

a)  afectarea vasculara este mixta (arteriala si venoasa);

b)  elementul nervos intervine prin tulburari vazomotorii de origine simpatica si tulburari somatice prin ischemie.

Leziunile arteriale se produc prin contuzie, compresiune, elongare sau spasm (Leriche, Salmon), care induc ischemia lojei musculare anterioare a antebratului. Tulburarile venoase se traduc prin edem interstitial muscular compresiv si au ca rezultat hipoxia si acidoza.

Clinic, sindromul Volkmann evolueaza in trei faze: faza premonitorie (de alarma), faza atitudinilor vicioase si faza sechelelor.

Faza de alarma se traduce prin agitatie sau chiar anxietate, dureri spontane violente in antebrat cu iradieri in sus, spre brat si axila, la foarte scurt timp dupa o reducere ortopedica cel mai des, sau chirurgicala a fracturii supracondiliene, urmata de imobilizare in gips circular constrictiv, mai ales cu cotul in unghi ascutit, tulburari senzitive pe cei trei nervi, paralizie totala, impotenta functionala a degetelor (semiflexie), mana palid-cianotica, rece si edematiata, degete in flexie usor reductibila la inceput, diminuarea sau absenta pulsului radial.

Dupa o evolutie de 3-5 saptamani, in care extensia degetelor este partial recuperara dar tendoanele se retracta prin fibroza musculara si muschii interososi raman paralizati, intram de fapt in faza atitudinilor vicioase.

In faza atitudinilor vicioase, cand tratamentul in prima faza nu s-a efectuat sau a fost ineficient, apar tulburari de sensibilitate in teritoriul nervilor median si cubital, tulburari trofice, in special atrofia si fibroscleroza unor grupuri musculare, pronatia antebratului prin atrofia muschilor pronatori cu imposibilitatea supinatiei pasive sau limitarea ei foarte dureroasa, atrofia lungului flexor si lungului abductor al policelui, abductia policelui si flexia falangei terminale a policelui, atrofia muschilor antebratului tradusa prin flexia ireductibila a pumnului, atrofia muschilor flexori ai degetelor, tradusa prin hiperextensia primei falange a degetelor II-V si flexia extrema a ultimelor doua falange; in acest ultim caz, extensia activa a falangelor degetelor II-III este imposibila din cauza paraliziei muschilor interososi, flexia degetelor este partial reductibila, cand mana este dusa in flexie, clar diformitatea se reproduce daca mana este dusa in extensie.

Se deduce ca tendoanele flexoare ale degetelor sunt scurtate.

Arteriografia confirma deficitul circulator.

Sub un tratament adecvat, aceasta simptomatologie se poate ameliora, dar este posibila o agravare progresiva.

Faza sechelelor

Prin refractii musculare si capsuloligamentare, diformitatea devine permanenta, fixa si ireductibila.

Se remarca amiotrofie globala si in cazurile severe, necroza ischemica si chiar sfacelarea muschilor flexori. Cu alte cuvinte, se poate ajunge la impotenta functionala completa, mana este practic inutilizabila, cu atat mai mult cu cat si policele este fixat in abductie. Clinic, rezulta aspectul caracteristic de "mana in gheara', cu antebratul in pronatie, flexie ireductibila a pumnului si ultimelor 2 falange ale degetelor II-V cu hiperextensia primelor falange.

Peste aceste trei etape clinice se suprapun trei etape anatomo-patologice evolutive:

a)   staza venoasa, caracterizata macroscopic prin zone de infarctizare musculara consecutive afectarii articulare si zone de infiltrat serohematic consecutive stazei venoase; din punct de vedere microscopic, plasmexodia leucocitara este consecutiva stazei, iar infarctele secundare afectarii arteriale, vascularizatia muschilor flexori fiind de tip terminal;

b)  aparitia leziunilor musculare degenerative, traduse prin insule de necroza si infiltrat limfocitar de tip inflamator;

c)       apare fibroza si consecutiv retractia cicatricilor prin ischemie; macroscopic, procesul de scleroza muscuioaponevrotica progreseaza relativ repede si muschii flexori se transforma intr-o masa carnoasa galbuie sau alb-cenusie; se vorbeste, nu prea fericit, de miozita cicatriciala retractila; microscopic, se constata disparitia structurilor musculare si inlocuirea lor cu tesut conjunctiv interstitial dur, cu rare elemente celulare; concomitent, se produc leziuni vasculonervoase.

Diagnosticul diferential al sindromului Volkmann se face cu paraliziile de nerv radial, median si cubital, retractii tendinoase dupa tenosinovite si osteite, boala Dupuytren.

De-a lungul timpului, s-au propus numeroase metode de tratament, adaptate fiecarei etape evolutive: infiltratia ganglionului stelat, simpatectomie periarteriala, extensia continua. Cele mai multe dintre aceste metode s-au propus in perioada de sechele a sindromului Volkmann. Ele se adreseaza partilor moi: alungire tendinoasa (Merle d'Aubigne), transplantari tendinoase, dezinsertia si coborarea muschilor epicondilieni si a flexorilor (Scaglietti, Putti, Gosset).

Dintre metodele care se adreseaza scheletului mentionam scurtarea oaselor antebratului (propusa de Colzi, folosita si de Cosacescu), rezectia primului rand carpian (Klapp si Horwitz), rezectia partiala a carpului (Pouget) si artrodeza pumnului.

Cel mai util tratament al sindromului Volkmann este insa tratamentul profilactic. De remarcat, ca numarul de cazuri a scazut semnificativ de cand a fost abandonata imobilizarea gipsata cu cotul in unghi ascutit. Se impune eliminarea tuturor cauzelor sale, prin gesturi punctuale: evitarea sau craparea longitudinala a aparatelor gipsate circulare, pozitie procliva si supravegherea atenta si permanenta a bolnavului.

Intre complicatiile tardive ale fracturilor supracondiliene, figureaza si osificarile heterotopice (hematoame osifiante, osteoame musculare), redori articulare, foarte rebele la tratament, calusuri vicioase, pseudartroze, deviatii de cot in varus sau valgus, osteite dupa fracturi deschise sau operate.

Desi mai rar intalnit decat in luxatia traumatica de cot, osteomul brahial anterior (osificare metatraumatica) reprezinta o complicatie destul de neplacuta. El apare ca o masa ovoida sau fuziforma cu mic pedicul inferior inserat in vecinatatea apofizei coronoide, urcand pe distanta variabila in loja anterioara a bratului. Aceasta masa are o consistenta dura, osoasa, cu contur imprecis la inceput, apoi cu contur net, cand osteomul a imbatranit ("moare').

Este discret mobila in sens transversal, dar mobila de sus in jos.

Radiografia arata o pata intunecata in primele stadii, apoi o masa cu textura osoasa si contur din ce in ce mai precis.

Extirparea lui chirurgicala este urmata de radioterapie antiinflarnatoare pentru a evita recidiva.

Vom insista asupra calusului vicios, cu proeminenta unui pinten anterior (obstacol), provenit din corticala anterioara a fragmentului diafizar (in fractura prin hiperextensie), care limiteaza flexia antebratului. Unii autori sustin ca, prin crestere, acest pinten ascensioneaza si, dupa un timp, flexia cotului devine aproape normala.

Fracturile supracondiliene prin fiexie (4% din total, dupa Roy-Camille) se produc prin cadere pe cotul flectat si antebratul aflat in abductie, cand apofiza coronoida loveste trohleea humerala (Ombredanne).

De fata, traiectul de fractura este tot transversal, iar de profil, oblic de sus in jos si dinainte inapoi. Si in aceste cazuri, fragmentul diafizar se termina in "bizou' posterior, care poate ajunge intraarticular sau in partile moi sub triceps.

Dupa Barcat, deplasarile sunt asemanatoare cu cele din fracturile prin hiperextensie, cu doar o singura exceptie si anume bascularea in plan sagital are ca rezultat deplasarea fragmentului inferior inainte si in sus sub tractiunea brahialului anterior si bicepsului. Deseori, deplasarile se combina in proportie variabila.

Clinic, simptomatologia este foarte apropiata de cea din fracturile prin hiperextensie. La palpare insa, fragmentul diafizar proemina posterior, deasupra olecranului, iar fragmentul inferior proemina anterior, deasupra pliului de flexiune. Reperele anatomice ale cotului se afla in raporturi normale.

Examenul clinic va fi completat cu cercetarea pulsului la radiala si a starii nervilor.

Examenul radiologie din trei incidente permite punerea in evidenta a focarului de fractura, cu traiectele sale, precum si aprecierea marimii fragmentelor, sensului si gradului de deplasare.

Evolutia este favorabila in cazul fracturilor supracondiliene prin hiperflexie, fara deplasare.

In fracturile cu deplasare, putem intalni, in primul rand, complicatii imediate, tegumentare, vasculonervoase, musculare, articulare.

Frecventa sindromului Volkmann este mult mai mica decat in fracturile prin hiperextensie.

Metodele terapeutice folosite in fracturile prin hiperflexie sunt aceleasi ca in fracturile prin hiperextensie, inclusiv in complicatiile lor.

In fracturile supracondiliene fara deplasare, imobilizarea gipsata pentru 3-4 saptamani este singurul tratament rational.

In fracturile cu deplasare, gipsul de atarnare este foarte discutabil, iar reducerea ortopedica extemporanee este rareori eficienta. Majoritatea autorilor recomanda totusi tentativa de reducere ortopedica sub control radiologie. Pacientul este instalat pe masa, in decubit dorsal, cu antebratul vertical si in pronatie indiferenta. In primul rand, se reduce deplasarea anteroposterioara prin tractiune axiala asupra membrului superior cu cotul in extensie. Contraextensia este asigurata de o esarfa plasata in axila. In timpul al doilea, in fractura prin extensie, ortopedul apasa pe olecran cu cele doua police. In deplasarile laterale, fragmentul inferior este impins in sens opus deplasarii. In fracturile prin hiperflexie, fragmentul inferior este impins dinainte-inapoi cu ajutorul celor doua police. Dupa reducere, antebratul este dus in flexie. Mentinerea reducerii impune insa o imobilizare stricta, ceea ce duce, nu rareori, la complicatii vasculare (artera brahiala) cu ischemie consecutiva deosebit de periculoasa, care obliga la explorarea chirurgicala imediata a pachetului vasculonervos brahial. Pacientul poate fi instalat si in decubit ventral cu mana atarnand la marginea mesei; decubitul lateral este preferat de anestezisti.

Pentru a evita imobilizarea in aparat gipsat circular si, mai grav, cu cotul flectat in unghi ascutit, J. Judet a propus osteosinteza percutana a fragmentelor cu o brosa K. Aceasta metoda asigura o stabilizare suficienta a focarului in sens anteroposterior, mai putin insa a decalajului. Pentru valoarea ei, redam aceasta tehnica.

Copilul este instalat in decubit dorsal, cu antebratul in afara mesei:

anestezie generala;

hiperextensia cotului asociata cu supinatia antebratului permite dezangrenarea fragmentului inferior;

reducere prin tractiune, apoi flexia cotului, apasand constant olecranui dinapoi inainte; eficienta este apreciata prin restabilirea rapoartelor dintre cele trei repere osoase ale cotului;

control radiologie al reducerii;

mentinerea reducerii prin flexie accentuata a cotului si mentinerea acestei pozitii cu un garou;

brosajul transcondilian fixeaza condilul intern si nu epicondilul; punctul de introducere a brosei K se afla pe condilul extern si foarte aproape de olecran, iar brosa are directia spre posterior si destul de intern, pentru a patrunde direct in paleta;

control radiologie ai osteosintezei;

cudarea capatului exteriorizat al brosei pentru a evita migrarea in os;

atela gipsata posterioara cu cotul la 90° flexie si antebratul in pronosupinatie indiferenta, completata cu un bandaj Dujarrier, iar unii cu bandaj toracobrahial.

Dupa 30 de zile, este suprimata atela gipsata, iar brosa este extrasa cu usurinta. Aceasta brosa evita riscul imobilizarii gipsate in flexie accentuata, care ar fi totusi pozitia cea mai stabila si sa permita imobilizarea pe atela gipsata cu cotul la 90°.

De subliniat ca traversarea articulara si cartilajului de crestere cu o brosa de 1,4-1,8 mm diametru nu are nici o consecinta negativa asupra cresterii. Se simte la mana rezistenta corticalei opuse, cand este perforata de brosa. O a doua brosa paralela introdusa prin epicondil nu este necesara si absolut ineficienta cand este izolata.

In fracturile mai vechi de 6-8 ore, pe un cot tumefiat, reducerea ortopedica este dificila si ineficienta, chiar dupa cateva tentative, se practica imediat reducerea sangeranda pe cale interna si osteosinteza cu doua brose K incrucisate, una introdusa la vedere prin epitrohlee (risc pentru n.cubital, Gruss) si a doua sub ecran prin epicondil. Gruss recomanda brosajul transcutanat cu doua brose K incrucisate sau paralele. Brosele paralele se introduc pe langa marginile externa si interna ale ol ecranului.

Extensia continua in axul bratului rezolva simultan bascularea, translatia si decalajul fragmentelor (Leveuf si Godard, Baumann, Schink, Bandi). Extensia se face cu bratul la zenit si cotul in flexie de 90°, deasupra capului, paralel cu marginea patului. Tractiunea se exercita in axul bratului. Brosa trece prin creasta cubitala la baza olecranului, perpendicular pe axul. bratului. Atentie deosebita la nervul cubital. Uneori, este necesara o tractiune secundara in axul antebratului.

Dupa trei saptamani de extensie continua, se instituie o imobilizare pe atela gipsata posterioara pentru 7 zile.

In fracturile ireductibile ortopedic sau cele reduse dar instabile, ca si in fracturile cu complicatii vasculonervoase, se recurge la tratamentul chirurgical: reducere sangeranda si osteosinteza. Manseta hemostatica va fi plasata cat mai aproape de radacina membrului, pentru a nu limita incizia cutanata, care merge uneori destul de sus. Printr-o cale de acces posterioara (Campbell, van Gorder, Fustec, Alglave etc), bicipitala externa, cale anterioara ("in baioneta' -Sorrel) sau dublu abord lateral (extern si intern), se descopera si se reduce anatomic fractura, care se va fixa cu 1-3 brose K temporare (asociate cu scoabe si cercuri metalice - Dobosiu), lasate in afara pielii, suruburi, sarma, placute insurubate "in Y' aplicate pe fata posterioara, placi mulate sau premulate pe corticala externa, placa semitubulara AO pe corticala interna. Este evident ca, in fracturile supracondiliene joase, priza suruburilor in fragmentul inferior este insuficienta sau precara. Lortat-Jacob si Hardy analizeaza valoarea placii interne premulate, asociata la placa premulata externa Dupont in fracturile complexe ale paletei numerale.

Plecand de la premiza ca osteosinteza fracturilor paletei prin placa externa mulata nu permite totdeauna o stabilizare suficienta a focarului de fractura, mai ales atunci cand exista o cominutie pe coloana interna, autorii propun asocierea cu o placa interna premulata adaptata la proeminenta epitrohleii. De precizat ca partea diafizara a placii are o forma 1/3 tubulara pentru a se adapta la marginea interna a humerusului si se fixeaza cu 2-3 suruburi. Partea inferioara epifizara are forma de paleta si este fixata cu 3 suruburi. Aceasta piaca premulata interna este extrem de utila in tratamentul fracturilor de paleta humerala, mai ales in caz de cominutie interna.

Pornind de la cercetarile sale biomecanice, Dupont considera ca o placa de osteosinteza izolata aplicata pe fata posterioara a paietei este suprasolicitata in miscarile de flexie-extensie si se poate rupe.

Danis si Brernen prezinta rezultatele osteosintezei prin bulonaj in fracturile supracondiliene si supraintercondiliene ale humerusului ia adult, metoda inlocuita insa cu succes de sinteza cu placi insurubate. in fracturile prin hiperextensie, Vigliani asociaza bulonajul cu 2 brose "in turn Eiffel".

De retinut ca, tehnica operatorie trebuie sa fie cat mai putin traumatizanta.

Indiferent de metoda de tratament se impune recuperarea functionala precoce.

Ababneh si colab. au publicat un studiu retrospectiv comparativ al rezltatelor la distanta, pe 135 fracturi supracondiliene prin extensie tratate prin trei metode diferite. Reducerea pe focar inchis si osteosinteza percutana cu brose a dat cele mai multe rezultate excelente si foarte bune (87%). Reducerea pe focar deschis si osteosinteza cu brose a dat 74% rezultate foarte bune, iar reducerea ortopedica si imobilizarea gipsata 60% rezultate foarte bune.

Damsin, Pidet si Carlioz au efectuat un studiu complet intr-o serie personala de 26 pacienti (7 M / 19 F) cu fracturi supracondiliene prin flexie, cu varste cuprinse intre 6 luni si 13 ani. Ei au analizat cazurile in conformitate cu clasificarea lui Lagrange si Rigault: 4 fracturi stadiul II, 18 fracturi stadiul III si 4 fracturi stadiul IV. De regula, deplasarea a fost in rotatie externa si/sau valgus, asociata deseori cu bascularea anterioara a fragmentului inferior. Fracturile din stadiul II au fost supuse tratamentului ortopedic (reducere si imobilizare gipsata), in fracturile din stadiul III si IV, s-a folosit tratamentul chirurgical: reducere si osteosinteza cu o brosa. Doar la un caz a fost posibila osteosinteza cu o brosa transcutanata dupa Judet, care nu asigura insa o stabilitate suficienta a fracturilor prin flexie. In 9 din 10 cazuri, rezultatele obtinute prin tratamentul chirurgical au fost foarte bune si bune. Doua leziuni cubitale initiale si trei leziuni secundare tratamentului chirurgical s-au recuperat integral.

Lagrange si Rigault au efectuat un amplu studiu de peste 70 de pagini intr-o serie de 1300 pacienti cu fracturi de paleta humerala, dintre care 575 de cazuri cu fracturi supracondiliene. Ei au insistat pe aspectele clinice, dar mai ales terapeutice, analizand fiecare metoda de tratament cu rezultatele ei.

Mulhall si colab. au evaluat rezultatele tratamentului chirurgical intr-o serie personala de 16 cazuri cu fracturi supracondiliene cu deplasare la copii, cu varsta medie de 5,9 ani. in fapt, acesti autori au recurs la deschiderea primara a focarului de fractura si fixare interna si au urmarit rezultatele pe o durata medie de 2,6 ani, folosind scala lui Flynn si scala lui Mark. Pe baza acestor evaluari, afirma ca au obtinut rezultate excelente in 13 cazuri, rezultate bune-in 2 cazuri si un reultat mediu (o pierdere de 10° a fiexiei cotului) si considera ca reducerea sangeranda primara si osteosinteza reprezinta o metoda eficace, care duce la rezultate bune si foarte bune, in majoritatea cazurilor.

Lecestre si Roure au publicat rezultatele tratamentelor intr-o serie de 79 fracturi supracondiliene, dintre care 33 de cazuri au fost tratate ortopedic (11 fracturi fara deplasare) respectiv prin imobilizare gipsata simpla cu 88% rezultate foarte bune si bune (redori foarte rare) si 46 de cazuri au fost tratate chirurgical: suruburi (21 cazuri), placi insurubate (14 cazuri), brose K (10 cazuri), fixator extern (1 caz). in seria tratamentelor chirurgicale, s-au inregistrat 83% rezultate bune si foarte bune.

Pornind de la analiza aprofundata a unei serii ample de 351 copii cu fracturi supracondiliene, Pandeli si colab. aduc in discutie rolul remodelarii osoase (factori de crestere) in corectarea unor imperfectiuni de reducere (translatia fragmentului inferior, mic decalaj izolat, obstacole osoase de "tip pinten'). Aceasta remodelare osoasa este mai rar intalnita in deviatii axiale si decalaje mai mari. Acelasi aspect este subliniat si de catre Dumitrescu si Jianu.

In fracturile diafizo-epifizare, considerate de Lecestre o forma particulara a fracturilor supracondiliene, singurul tratament rezonabil este osteosinteza, asemanatoare cu cea din fracturile supra-intercondiliene cominutive. Ea se realizeaza prin abord transolecranian Alglave. Lecestre foloseste o placa de 12-14 cm pe corticala externa si aplica grefe spongioase in cominutia diafizara si metafizara. Uneori, se poate asocia o placa insurubata pe fata posterioara.

Fracturile supracondiliene nereduse determina un calus vicios cu unghiulare posterioara sau anterioara, cu sau fara rotatia fragmentului distal, cu sau fara deplasare laterala a acestui fragment.

Tratamentul chirurgical al calusurilor vicioase supracondiliene are in vedere gradul si tipul deplasarii, rasunetul functional asupra cotului si varsta pacientului.

Ca tehnica, trebuie retinute urmatoarele etape:

abordul articulatiei cotului si metafizei humerale inferioare pe cale posterioara Campbell;

osteotomia si eventual modelarea calusului;

coaptarea fragmentelor in pozitie corecta;

fixarea cu placa metalica profilata, cuie Steinmann sau brose Kirschner in "X' (prin eondilul extern cu directie superoin terna si prin eondilul intern cu directie superoexterna), Crenshaw si Milford contraindica placa;

radiografie de control (fata si profil), inainte de a sutura partile moi.

Dupa imobilizare pe o atela gipsata posterioara cu cotul in unghi drept pentru 3 saptamani, (la copil) si 4 saptamani (la adult), urmeaza mobilizarea activa progresiva.

Calusul vicios cu unghiulare anterioara este rareori intalnit. EI trebuie operat numai atunci cand determina o limitare importanta a extensiei cotului (osteotomie, redresare, fixare cu placa sau brose Kirschner).

Un cubitus varus sau valgus posttraumatic este bine tolerat, daca diformitatea este modelata; atunci cand calusul vicios este jenant, inestetic sau insotit de nevrita cubitalului, el trebuie operat.

Intrucat varusul cotului este determinat, in mare masura si ele rotatia interna a fragmentului distal (French), o osteotomie bine calculata corecteaza simultan ambele componente ale diformitatii. Pentru osteotomie se poate folosi un abord extern, anteroextern sau posterior (transtricipital longitudinal cu dezinsertia jumatatii externe a tendonului, asa cum procedeaza French). El repereaza planurile de osteotomie cu doua brose-ghid, a caror pozitie este controlata radiologie. Paralel cu directia lor, se va face osteotomia cuneiforma a calusului, lasand indemn periostul intern, care serveste drept balama de inchidere a osteotomiei, dupa indepartarea conului osos.

Printr-un artificiu de tehnica, se corecteaza, in acelasi timp si rotatia fragmentului inferior. Subliniem ca osteosinteza propusa de French in tehnica sa nu asigura o fixare solida si trebuie inlocuita cu o placa metalica, suruburi, cuie Steinmann sau mai multe brose in "X'.

Kohler, Ducret si Michel au prezentat tratamentul chirurgical intr-o scrie de 20 cazuri cu diformitate in varus posttraumatic. Cu acest prilej, dau o mai buna definitie semiologica a notiunii de varus, care trebuie apreciat prin doua valori: prima cifra defineste varusul ca deviatie prin comparatie cu partea normala (valgus fiziologic), iar a doua cifra defineste varusul "adevarat', inestetic (unghi de varus Baumann). Au practicat osteotomia cuneiforma externa joasa si osteosinteza cu brose semifiletate. Rezultatele obtinute au fost excelente (4 cazuri) si bune (11 cazuri) (restaurare totala sau partiala a valgusului fiziologic). Au inregistrat doua rezultate medii (rectitudine sau varus sub 5°) si trei rezultate slabe (varus rezidual important, peste 5°). Autorii subliniaza ca icul rezecat este deseori subdimensionat, iar riscul principal este paralizia de radial. De aceea, indicatia de tratament chirurgical trebuie sa fie totdeauna prudenta, inaintea considerentului estetic.