Ganglioni limfatici - foaia de observatie clinica

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici

Examenul clinic se refera, in special, la ganglionii superficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), usor de palpat. Ganglionii profunzi (mediastinali, abdominali) nu pot fi decelati prin metodele de investigatie clinica uzuale. Tumefierea ganglionilor se numeste adenopatie.

Este obligatorie investigarea tuturor grupelor ganglionare periferice accesibile. Din acest punct de vedere, este necesara o buna cunoastere anatomica a ariilor ganglionare si, mai mult, o mereu vie convingere asupra importantei capitale a faptului identificarii unor grupuri ganglionare in evaluarea diagnostica a unui caz clinic. Examinarea sistematica trebuie sa aiba in vedere ganglionii retro- si preauriculari, subangulomandibulari, submentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, epitrohleoolecranieni.

Ganglionii superficiali

Inspectia. Adenopatia poate fi vizibila deformand tegumentele (fig. 107); se apreciaza aspectul pielii (normal, infiltrat, ulcerat) si se inspecteaza obligatoriu regiunea aferenta grupei ganglionare respective, pentru constatarea portii de intrare (fig. 108) a infectiei si a limfangitei (care apare sub forma unui cordon hiperemic).

Fig. 107 -Adenopatie subangulo-mandibulara

Fig. 108 -Sancru labial (cazul de la fig.107)

Palparea tuturor ariilor ganglionare reprezinta metoda cea mai importanta a examenului clinic al ganglionilor.

Tehnica: intotdeauna si indiferent de regiunea cercetata, palparea se executa glisant in planul tegumentului pentru "prinderea" ganglionilor intre mana (care palpeaza) si planurile profunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari si submentonieri, se insinueaza varful ultimelor patru degete sub mandibula, in timp ce bolnavul tine capul usor flectat de partea respectiva. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muschiului sternocleido-mastoidian, capul fiind usor flectat de partea respectiva. Palparea ganglionilor axilari se face cu bolnavul in decubit dorsal (sau in ortostatism), avand membrele superioare pe langa corp.

q       Caracterele adenopatiei

1.Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la mai multi ganglioni dintr-o grupa ganglionara (regiune) sau la mai multe grupe ganglionare superficiale si profunde (adenopatie generalizata, poliadenopatie). In adenopatia regionala (localizata), cauza este, obisnuit, inflamatorie sau neoplazica. Adenopatia supraclaviculara stanga (identificata in unghiul dintre clavicula si marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian) semnifica metastazarea unui proces neoplazic la distanta (cancer gastric - ganglionul Virchow-Troisier) sau de vecinatate (cancer faringian sau tiroidian). Adenopatiile multiple (poliadenopatiile) se pot intalni in cadrul unor proliferari limfoide si reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin etc.).

2.Marimea ganglionilor variaza (de la dimensiunea unei alune, la cea a unei portocale); in general, se poate deosebi o adenopatie mica sau moderata (microadenopatie, intalnita in mielom multiplu, reticuloze etc.) si una marcata sau extrema (macroadenopatie, prezenta in leucemia limfatica cronica si boala Hodgkin).

3.Forma: regulata (rotunda, ovalara) sau neregulata.

4.Consistenta: moale (inflamatii acute), ferma (inflamatii cronice), dura (proces tumoral sau metastaze).

5.Sensibilitatea: ganglioni nedurerosi (metastaze, boala Hodgkin etc.) sau durerosi (inflamatii acute).

6.Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (lues primar si secundar) sau nemobili (adenopatii tumorale).

7.Tendinta la fistulizare: in adenopatia TBC.

8.Tendinta la confluare: in adenopatiile inflamatorii acute si cronice si in cele proliferativ-tumorale.

9.Caracterul uni - sau bilateral, simetric (leucemia limfatica cronica) sau asimetric (boala Hodgkin - localizare caracteristica la grupul ganglionar supraclavicular si laterocervical stang, TBC - localizare caracteristica la grupul ganglionar supraclavicular si laterocervical drept).

10. Semne asociate: febra, splenomegalie etc.

q       Cauzele adenopatiilor

Sunt numeroase si cu semnificatie clinica diferita.

Tabel II Cauzele adenopatiilor

Adenopatiile inflamatorii acute si cronice sunt induse de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau generalizate.

Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) se intalnesc in inflamatiile acute (angine, erizipel etc.) si includ ganglionii ariilor spre care dreneaza vasele limfatice din teritoriul in care este localizata leziunea (ganglionii submandibulari in angine, ganglionii inghinali in erizipelul cu localizare la membrele inferioare); ganglionii sunt durerosi, de consistenta medie, adenopatia fiind insotita (sau nu) de cordon limfangitic si de alte simptome (constant febra).

Adenopatia inflamatorie acuta generalizata apare caracteristic in mononucleoza infectioasa: poliadenopatie (constant cervicala) simetrica, dureroasa, fara modificari ale pielii, consistenta ferma, mobila pe planurile profunde; clinic, se asociaza febra, angina si splenomegalia, iar examenul hematologic evidentiaza leucocitoza cu mononucleoza atipica.

Dintre adenopatiile inflamatorii cronice remarcam:

a)       adenopatia tuberculoasa - localizarea obisnuit laterocervicala, cu periadenita (care fixeaza ganglionii pe planurile supra- si subiacente) si tendinta la fistualizare ; lasa cicatrice;

b)       adenopatiile luetice: in perioada primara, adenopatia insoteste sancrul de inoculare - ganglionii inghinali; ganglionii sunt moderat mariti (cit o nuca), cu unul dintre ei este mai mare decat ceilalti ("closca cu pui"), de consistenta ferma, nedurerosi, mobili; in perioada secundara, adenopatia este generalizata, bilaterala si simetrica, de dimensiuni reduse (micropoliadenopatie), consistenta ferma, nedurerosa, mobila pe planurile din jur, fara tendinta la fistulizare;

c)       in bruceloza - poliadenopatie (axilara, cervicala etc.) de volum obisnuit mic, consistenta ferma, nedureroasa si mobila.

Adenopatiile maligne pot fi:

adenopatii metastatice tumorale: intereseaza obisnuit un grup ganglionar, ganglionii fiind de dimensiuni variabile (aluna, nuca), duri, nedurerosi, aderenti la planurile profunde si fara tendinta la fistulizare;

adenopatii din hemopatiile maligne:

a)      leucemia limfatica cronica - adenopatie generalizata, bilaterala si simetrica, cu dimensiuni de 2-6 cm (macroadenopatie), consistenta ferma, neaderenta la planurile din jur, fara tendinta la fistulizare sau la conglomerare;

b)      boala Hodgkin - macropoliadenopatie asimetrica, nedureroasa, de consistenta ferma, neaderenta la planurile adiacente, fara tendinta la abcedare sau fistulizare.

Ganglionii profunzi

1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic dar, cand devin masivi, pot da semne de compresiune mediastinala; pentru decelarea lor se efectueaza radiografia toracica.

2. Ganglionii intraabdominali si retroperitoneali sunt decelabili la palpare doar cand au un volum considerabil; pot da insa fenomene de compresiune (ascita si edem la membrele inferioare). Decelarea lor reclama examene paraclinice, ecografic sau radiologic, cu substanta de contrast (limfografie).

Diagnosticul diferential al adenopatiei se face cu alte tumefactii de la nivel:

a)        cervical - lipoame, afectiuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare;

b)        axilar - hidrosadenita (fig. 109);

c)        inghinal - hernie inghinala (fig. 110).

Fig. 109 - Hidrosadenita

Fig.110 - Hernie inghino-scrotala

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Examenul obiectiv al ochilor,

gatului si sanilor

Prezentam grupat in aceeasi sectiune, examenul ochilor, gatului si sanilor, pentru semnificatia distincta pe care o are fiecare dintre regiunile referite.

q       Examenul ochilor

Reprezinta o etapa distincta in examenul obiectiv general. Presupune o examinare detaliata a regiunii in ansamblu (globii oculari, pleoapele, glandele lacrimale,).

Examenul globilor oculari

Permite observarea urmatoarelor modificari :

Modificari ale expresiei in ansamblu

Exoftalmia - proeminenta globilor oculari in afara orbitelor.

Se poate clasifica in:

a)      exoftalmie endocrina, obisnuit bilaterala, tipul reprezentativ fiind cel din boala Basedow;

b)      exoftalmie neendocrina, in general unilaterala, intilnita in afectiuni orbitooculare (traumatisme, malformatii, tumori maligne, flegmon) si encefalo-craniene (tumori hipofizare).

Enoftalmia infundarea globilor oculari in orbite.

Poate fi:

a)      bilaterala, in peritonite si casexii;

b)      unilaterala, in sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie unilaterala + ptoza pleoapei superioare, care produce ingustarea fantei palpebrale + mioza) din compresiuni tumorale pe segmentul cervical sau toracic al nervului simpatic (suferintele domului pleural in cancerul varfului pulmonar).

Modificari in miscarea spontana a globilor oculari

Nistagmusul reprezinta instabilitatea motorie involuntara a globilor oculari manifestata la intentia de urmarire a unui obiectiv in miscare, concretizata in doua evenimente motorii succesive repetate: unul de deviere lent-progresiva (urmarind obiectivul in miscare spre limita extrema a campului vizual) si altul rapid, cu revenire spontana in ax ; aceasta din urma defineste sensul nistagmusului (orizontal, vertical, rotatoriu); poate fi congenital sau dobandit (leziuni vestibulare, intoxicatii cu alcool etc.).

Modificari la nivelul sclerelor

Modificarile de culoare la nivelul sclerelor:

Cuprind:

a)      sclerele albastre - apar, alaturi de surditate si fracturi osoase multiple, in sindromul Lobstein (origine ereditara);

b)      sclerele galbene, in ictere;

c)      sclerele brune sau negre, in boala Addison ;

d)     sclerele rosii - caracterizeaza, in special, procesele inflamatorii (sclerite), dar apar si in poliglobulia esentiala.

Modificarile la nivelul corneei

a)      inelul Kayser-Fleischer - inel de culoare brun-verzuie la limita sclerocorneeana (prin depunere de cupru), semn patognomonic pentru degenerescenta hepatolenticulara (boala Wilson);

b)      inelul senil (gerontoxonul - fig.111) - inel de culoare alba-sidefie sau alba-albastruie (depunere de lipide) la limita dintre cornee si sclera (semn de ateroscleroza).

Fig.111 - Gerontoxonul

Modificarile la nivelul pupilelor

Sunt de semnificatie diagnostica in multe circumstante:

mioza (micsorarea, contractia pupilei) apare in conditii fiziologice (privirea unui obiect de aproape, cresterea intensitatii luminii) si patologice (paralizia simpaticului cervical, intoxicatii cu opiacee, administrarea de pilocarpina);

midriaza (marirea, dilatarea pupilei) se intalneste in stari fiziologice (intuneric, privirea unui obiect de departe) si patologice (administrarea de atropina, anestezice locale, de tipul cocainei, la muribunzi etc.);

inegalitatea pupilara (anizocoria) apare in sifilisul nervos;

hippusul pupilar se caracterizeaza prin modificari de diametru ale pupilelor (semnul Landolfi), datorita pulsatiilor vaselor iriene in insuficienta aortica;

reflexele pupilare - pierderea reflexului fotomotor cu pastrarea celui de acomodare la distanta (semnul Argyll-Robertson) se intalneste in tabes si tumori craniene.

Modificari la nivelul pleoapelor

La nivelul pleoapelor pot fi intalnite modificari diverse. Prezentam cateva dintre cele mai comune :

1.Ptoza pleoapei superioare: in paralizia nervului oculomotor comun.

2.Lagoftalmia reprezinta largirea fantei palpebrale (fara exoftalmie), cu imposibilitatea inchiderii pleoapelor (in paralizia periferica a nervului facial).

3.Echimozele palpebrale: in traumatisme ale fetei.

4.Edemul palpebral de origine renala, cardiaca, alergica, traumatica si inflamatorie .

5. Xantelasma: pata galbuie, proeminenta, situata la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundara depunerii de lipide (ateroscleroza, hipercolesterolemia etc.).

Modificari la nivelul aparatului lacrimal

Aparatul lacrimal este apreciat indirect, prin observarea nivelului secretiei lacrimale. De interes practic general sunt urmatoarele modificari:

1. Cresterea secretiei lacrimale intalnita in: boala Basedow, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi straini intraoculari, contact cu substante iritante, expunerea la lumina puternica, aer rece, vant si fum, si in sindromul "lacrimilor de crocodil" aparut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecretie lacrimala in timpul miscarilor de masticatie).

2. Scaderea secretiei lacrimale in diabetul zaharat si sindromul Sjögren.

q       Examenul gatului

Examenul gatului poate evidentia:

1. Anomalii congenitale: gatul "scurt", cu limitarea miscarilor, este o anomalie congenitala relativ frecventa (fuzionarea vertebrelor cervicale).

2. Deformari prin: a) adenopatii ; b) tumora de glomus carotidian, situata la nivelul bifurcatiei carotidei, pulsatila si mobila orizontal (niciodata vertical); c) gusa .

3. Modificari diverse: torticolis.

q       Examenul sanilor

Examenul sanilor este absolut obligatoriu la orice femeie, mamelele fiind usor accesibile examenului clinic (inspectie, palpare).

Normal, sanii au forma hemisferica, consistenta elastica si ferma la tinere, moale si flasca la multipare si persoanele in varsta, dimensiuni variabile (in functie de varsta si sensibilitatea la hormonii ovarieni), cu tegumente netede, avand in zona cea mai proeminenta areola mamara (zona circulara cu diametrul de 2-4 cm, de nuanta rozata la tinerele fete si bruna in rest) si mamelonul (proeminenta cilindrico-conica in centrul areolei, de aceeasi culoare cu areola).

Inspectia sanilor se face cu bolnava dezbracata pana la mijloc, asezata in decubit dorsal, cu mainile deasupra capului, si apoi in pozitie ridicata si aplecata inainte; se consemneaza forma si simetria sanilor, culoarea tegumentelor, dispunerea si proeminenta mamelonului.

Palparea sanilor se face cu palma intinsa la femeie si cu degetele la barbat. Palparea ganglionilor axilari si supraclaviculari (statii ganglionare ale limfei mamare) este obligatorie.

Modificari patologice

Sunt mult mai frecvente si mai importante la sexul feminin.

La barbati, hipertrofia glandelor mamare este denumita ginecomastie. Gradul hipertrofiei este variabil, recunoasterea ginecomastiei cu ocazia examenului clinic presupunand o investigatie atenta mai ales la persoanele supraponderale. Inspectarea regiunii din profil mediu (fig. 112) permite o mai facila identificare a ginecomastiei. Alteori, ginecomastia este evidenta putandu-se compara prin volum cu un san feminin (fig. 113,compusa). Ginecomastia nu trebuie doar constatata ci si analizata palpator, adenocarcinoamele mamare la barbat nefiind tocmai rare.

Ginecomastia poate apare in conditii fiziologice (pubertate, varsta inaintata) si patologice:

a)        boli endocrine (tumori testiculare, hipofizare si suprarenaliene feminizante, hermafroditism etc.);

b)        boli neendocrine: hepatice (hepatite acute si cronice, ciroza hepatica), neoplazice (cancer pulmonar sau hepatic), hematologice (leucemii), renale (insuficienta renala cronica), ale sistemului nervos (siringomielie) ;

c)        tratament indelungat cu gonadotropi, estrogeni, digitala, spironolactona, rezerpina etc. .

Fig. 112 - Ginecomastie (aspect din profil mediu)

Fig. 113 - Ginecomastie

La femei mentionam:

tumorile mamare maligne , frecvente ca problema de patologie, determina retractia pielii (care are aspect de coaja de portocala) si mamelonului (fig. 114), tumora palpandu-se ca o formatiune obisnuit unica, de consistenta crescuta, aderenta la planul costal subiacent si dureroasa; alteori pot fi descoperite cu importante tulburari trofice ale tegumentelor suprajacente (fig. 115, 116);

Fig.114 - Tumora de san cu retractie mamelonara

Fig. 115 Tumora de san ulcerata

Fig. 116 - Tumora de san cu retractie si ulceratie

tumorile benigne (chisturi, fibroame, adenoame, lipoame) se simt ca formatiuni unice (fig. 117) sau multiple, nodulare, de consistenta redusa, nedureroase si care nu modifica mobilitatea sanului;

Fig. 117 - Tumora benigna de san

abcesele si flegmoanele mamare;

mastoza chistica (la palpare, formatiuni chistice si nodulare multiple si nedureroase);

mamelele supranumerare (accesorii) constituie atavisme si se pot constata de-a lungul unei linii care uneste (aproximativ) axila cu jumatatea arcadei inghinale, avand aceeasi evolutie ciclica (forma, consistenta etc.) ca si mamelele normale;

mameloanele plate sau invaginate reprezinta malformatii uni- sau bilaterale care fac imposibila alaptarea;

modificarea sanilor in timpul sarcinii - hipertrofia sanilor, accentuarea desenului venos superficial, hiperpigmentarea areolei mamare si mamelonului.

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Examenul obiectiv psiho-neurologic

Evaluarea psiho-neurologica este de importanta fundamentala in toate cazurile, dar are uneori un caracter imperativ, inclusiv din ratiuni care privesc posibilitatea finalizarii unui examen clinic concret si prob.

Expunem sumar in continuare, notiuni elementare de semiologie psihiatrica si neurologica, esential utile in activitatea la patul bolnavului pentru studentul in medicina, pana la etapa stagiilor clinice de specialitate.

q       SEMIOLOGIA PSIHIATRICA

Examinarea starii mentale

1. Iluziile sunt perceptii deformate ale fiintelor, lucrurilor si obiectelor reale (deci, perceptii false cu obiect); apar in boli infectioase, schizofrenie, intoxicatii cu substante halucinogene (LSD). De mentionat ca si la persoanele sanatoase pot apare iluzii "fiziologice", frecventa fiind confuzia (o persoana cu alta etc.).

2. Halucinatiile - perceptii ireale (fara obiect) - pot fi:

a)      vizuale - scantei etc. (nevroza astenica, psihopatii);

b)      gustative si olfactive - gusturi si mirosuri diverse, placute sau neplacute (epilepsie);

c)      tactile - intepaturi etc. (alcoolism);

d)     auditive - pocnituri, cantece s.a. (schizofrenie etc.).

3. Anxietatea (in nevroza astenica, stari de surmenaj etc.) reprezinta o stare de teama, de frica continua, fara obiect, insotita obisnuit de un ansamblu de tulburari neuro-vegetative (transpiratii, dispnee, uscaciunea gurii etc.).

4. Obsesia - idee dominanta, cu caracter absurd, care, contrar vointei individului, pune stapanire pe gandirea acestuia si, in ciuda unei lupte constiente de indepartare a ei, nu poate fi inlaturata (stari depresive, schizofrenie).

5. Fobia este o idee obsesiva dublata de anxietate - cancerofobia (teama de cancer), nozofobia (teama de microbi), agorafobia (teama de spatii deschise), claustrofobia (teama de spatii inchise), zoofobia (teama de animale).

6. Delirul reprezinta o idee falsa pe care insa bolnavul o traieste ca adevarata (psihoze, intoxicatii, boli infectioase). Delirul poate fi violent (cu agitatie psihomotorie) sau, din contra, cu fenomene apatice; uneori este insotit de carfologie (miscari automate ale mainilor, ca si cum bolnavul ar vrea sa prinda obiecte imaginare).

Dupa tematica, delirul poate fi:

1) sistematizat, cu urmatoarele variante:

a)      expansiv (de putere, forta, grandoare, megalomanie, supraestimare), in manie;

b)      paranoid (persecutie, urmarire, banuiala), in alcoolism cronic, schizofrenie;

c)      micromanic (autoacuzare, umilinta), in psihoze senile;

2) nesistematizat, cu idei haotice si contradictorii.

7. Atentia poate fi: a) diminuata, afectand toate sectoarele vietii psihice a individului (oligofrenie, schizofrenie, dementa); b) exagerata, dar limitata la anumite sfere de preocupare (starea de sanatate, anumite idei depresive etc.).

8. Tulburarile de somn:

a)        insomnie;

b)        hipersomnie.

9. Tulburarile de constienta:

a) Torpoarea (somnolenta) este asemanatoare fazei de inducere a somnului, avand si un grad de dezorientare (surmenaj, boli febrile etc.).

b) Obnubilarea - bolnavul raspunde cu greu la intrebari, da impresia de "om ratacit" (stari toxice, boli infectioase).

c) Stupoarea reprezinta o accentuare a obnubilarii, bolnavul prezentand tulburari de memorie si dezorientare temporo-spatiala (schizofrenie, tumori cerebrale, boli infectioase).

d) Pierderea constientei:

Sincopa

Coma

Se caracterizeaza prin pierderea totala a starii de constienta si a vietii de relatie, cu pastrarea functiilor vitale vegetative.

Dupa intensitatea alterarii constientei, se deosebesc trei grade de coma:

usoara (precoma, subcoma), cu reactie la excitanti;

vigila, in care este pastrata sensibilitatea dureroasa;

profunda ("carus"), cu pierderea totala a constientei si reflectivitatii la excitantii externi, insotita de alterarea grava a functiilor vegetative (cardiorespiratorii); acest tip de coma este obisnuit ireversibila.

Cauzele comelor:

centrale (hemoragie, embolie, encefalita, meningita, tumori, traumatisme);

endogene (diabetica - hiper- si hipoglicemica, uremica, hepatica, mixedematoasa, addisoniana);

exogene (intoxicatii cu morfina, CO, somnifere etc.).