Insuficienta cardiaca si diabetul

Insuficienta cardiaca si diabetul

Recomandari Clasaa Nivelb IECA se recomanda ca terapie de prima intentie la pacientii cu diabet si cu scaderea functiei ventriculare stangi cu sau fara simptome de insuficienta cardiaca I C Blocantii receptorului angiotensinei-II au efecte similare ci ale IECA in insuficienta cardiaca sau ca alternativa sau chiar ca si tratament adaugat IECA I C BB sub forma de metoprolol, bisoprolol, si carvedilol sunt recomandate ca terapii de prima linie la pacientii cu diabet si insuficienta cardiaca I C Diureticele, mai ales cele de ansa sunt importante pentru tratamentul simptomatic al pacientilor diabetici cu retentie lichidiana datorata insuficientei cardiace IIa C Antagonistii aldosteronului pot fi adaugati la IECA, BB si diuretice la pacientii cu insuficienta cardiaca severa IIb C

^aClasa de recomandari.

^bNivel de dovezi.

Aspecte epidemiologice

Prevalenta insuficientei cardiace si anomaliile glu­cozei

Prevalenta insuficientei cardiace variaza in diferite stu­dii. A fost estimata 0.6-6.2% la barbati suedez si cres­te cu varsta. Aceasta a fost similar cu prevalenta gene­rala a insuficientei cardiace (IC) la abele sexe in populatia din Rotterdam si din Reykjavík Study.514-516 Considerabil mai putin se cunoaste despre prevalenta combinatiilor dintre diabet si insuficienta cardiaca. Cele mai recente si detaliate date provin din studiul Reykjavík Study, si arata ca prevalenta combinatiei IC c DZ este 0.5% la barbati si 0.4% la femei, crescand cu varsta. IC a fost gasita la 12% din persoanele cu diabet comparativ cu numai 3% la indi­vizii fara diabet. Deci exista o asociere puternica intre diabet si IC.516

Incidenta insuficientei cardiace si anomaliile glu­cozei

In populatia britanica, incidenta insuficientei cardiace a fot de aproximativ 4/1000 persoane-ani, crescand cu vars­ta. Date similare au fost raportate din Finlan­da. 517,518 Mai putine date sunt disponibile asupra inci­den­tei combinatiei diabetului cu insuficienta cardiaca. In stu­diul Framingham incidenta IC a fost dubla la barbati si de cinci ori mai mare la femei cu diabet pe timp de 18 ani de urmarire, in comparatie cu pacienti fara diabet,519 si la o populatia italiana de varstnici, incidenta a fost 9.6% pe an.520

Implicatii prognostice

In prezenta diabetului si a IC, prognosticul devine infaust.521 Diabeul este de asemenea un factor prog­nos­tic serios pentru mortalitatea cardiovasculara la pacien­tii cu disfunctie ventriculara stanga datorata bolii cardiace ische­mice.522 La populatia generala din Reykjavík, supravietuirea a scazut semnificativ cu prezenta anoma­liilor glucozei si a IC, chiar dupa ajustarea pentru factorii de risc cardiovascular si boala cardiaca ischemica523 Aceas­­ta poate fi vazuta ca un indicator de implicare se­rioa­sa a combinatiei diabetului cu IC.

Tratament

Exista putine trialuri clinice, daca nu de loc, asupra specificitatii tratamentului IC la pacientii cu diabet. Infor­matii asupra eficientei tratamentului diferitelor medica­mente sunt bazate pe subgrupe de pacienti diabetici inclu­se in trialuri pentru IC. Un dezavantaj este ca subgru­purile nu sunt intotdeauna bine definite     in privinta statu­sului diabetic sau a tratamentului. Cele mai multe date favorizeaza o eficienta similara proportionala la pacien­tii cu si fara diabet. Tratamentul traditional al IC la pacientii cu diabet este in mod curent bazat pe diuretice, IECA si BB dupa cum se subliniaza in acest ghid. 420,506 Se asu­ma ca un control metabolic riguros ar trebui sa fie benefic pa­cientilor cu IC si diabet 524

IECA

Utilizarea IECA se indica atat in disfunctia miocar­di­ca si IC asimptomatica deoarece amelioreaza simptomele si reduc mortalitatea. IECA sunt benefici pentru IC mode­rata-severa cu sau fafa diabet.

Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) a ara­tat un efect similar al enalaprilului la pacienti cu func­tie ventriculara stanga compromisa si fara diabet,530 iar in trialul Assessment of Treatment with Lisinopril and Sur­vival (ATLAS), reducerea mortalitatii a fost cel putin la fel de mare la diabetici ca si la nediabetici la compa­rarea dozelor mari si mici de lisinopril.531 Hipoglicemia a fost raportata ca urmare a institurii tratamentului cu IECA la pacienti cu diabet si tratamente antidia­be­ti­ce.534,535 Deci se recomanda monitorizarea glicemica in faza initiala a instituirii IECA la acesti pacienti.

Blocantii receptorului angiotensinei II

Blocantii receptorului angiotensinei II pot fi folositi ca alternativa la IECA pentru a ameliora morbiditatea si mortalitatea in IC sau chiar in combinatie cu IECA in IC simptomatica.506 Utilizarea acestei clase terapeutice nu a fost testata ca prima intentie la pacienti cu IC si diabet dar in analize de subgrup din trialuri clinice mari, beneficiile au fost echivalente cu cele ale IECA.536-538

Beta-blocantele

Beta-blocada scade expunerea la acizii grasi liberi a miocardului, schimband astfel acea cale metabolica in DZ 2.539,540 Nu exista studii specifice adresate utilizarii beta blocadei la pacientii cu diabet si IC. Analizele de sub­grup in trialuri mari a aratat ca beta blocada reduce mor­talitatea si amelioreza simptomele in IC moderata-severa la fel la pacienti nediabetici si diabetici. Deoarece mortalitatea este considerabil mai mare la pacienti diabe­tici decat la nediabetici cu IC, NNT pentru a salva o viata este mult mai redus la cohorta diabetica. Urmatoarele BB pot, pe baza unor trialuri ce includ subgrupe de pacienti cu diabet, sa fie recomandate ca terapie de prima linie: Meto­prolol (MERIT-HF), Bisoprolol (CIBIS II), si Car­ve­dilol (COPERNICUS si COMET). 432,541-545

Diuretice

Diureticele sunt obligatorii pentru ameliorarea simpto­­melor datorate supraincarcarii lichidiene. Aceste medi­camente nu trebuie insa folosite in exces deoarece induc activarea neuro hormonala.506 Desi nu exista stu­dii specifice care sa urmareasca rezultatul folosirii diu­re­ticelor la o populatie de pacienti cu diabet, se reco­manda mai ales diuretice de ansa decat cele care ar interfera cu metabolismul glucozei.546

Antagonisti aldosteronici

Adaugarea antagonistilor aldosteronici se indica in for­mele severe de insuficienta cardiaca si poate apoi sa imbu­­natateasca longevitatea.547 Nici o informatie spe­ci­fica din trialurile clinice nu este disponibila asupra admi­nis­trarii antagonistilor aldosterronici la pacienti cu diabet si insuficienta cardiaca. Instituirea blocadei sistemului renina-angiotensina-aldosteron terbuie sa fie facuta cu precautie si sub supravegherea functiei renale si a pota­siului deoarece nefropatia este frecventa la pacientii cu diabet si insuficienta cardiaca.

Tratamentul de scadere a glucozei si modularea metabolica

Insulina

Principalul efect al insulinei este de a scadea glicemia dar poate de asemenea sa creasca fluxul miocardic, sa sca­da frecventa cardiaca si sa creasca usor cardiac output.548,549 Tratamentul cu insulina la pacientii cu diabet si insuficienta cardiaca este inca discutat. S-a aratat ca are efecte benefice asupra functiei miocardice dar se asociaza cu mortalitatea crescuta.540,550 Alte studii ulte­rioare sunt necesare pentru a elucida rolul insulinei in afara celui de scadere a glicemiei la pacienti cu diabet si insu­ficienta cardiaca. In general, se considera ca un control metabolic riguros ar fi benefic pentru acesti pa­cienti,524 dar aceasta ipoteza nu a fost testata in studii clinice prospective.

Tiazolidindionele

Tiazolidindionele sunt insulino-sensibilizatori folositi in tratamentul diabetului. Datoria riscului de retentie lichi­diana si prin urmare a simptomelor de insuficienta car­diaca, aceste medicamente sunt considerate contra­indicate la pacienti cu insuficienta cardiaca New York Heart Association stadiul III-IV.552 Ele pot, totusi, sa fie incercate la pacienti cu forme mai usoare, New York Heart Association clasele I-II.

Modulatori metabolici

Medicamentele ca si trimetazidina, etomoxir, si diclo­roacetatul, care au ca scop modificarea metabo­lismului mio­cardic, dinspre oxidarea acizilor grasi liberi spre gli­co­liza, au fost testate la pacienti cu disfunctie mio­cardica si diabet, dar utilitatea lor nu a fost demonstrata. 553-556