Maduva spinarii

MADUVA SPINARII

Este conectata cu nervii spinali si reprezinta structura prin care creierul comunica cu toate paritle corpului sub nivelul cranian.

(2 feluri de NERVI - la nivel cranian - CRANIENI si cei care tin de maduva spinarii - SPINALI.)

Prin maduva:

trec impulsuri pentru principalele forme de sensibilitate (tactila, termica, dureroasa) care se formeaza la nivelul membrelor, gatului si trunchiului.

trec comenzile pentru miscariile motorii voluntare sau involuntare ale membrelor, gatului si trunchiului.

Rezulta ca afectarea maduvei spinarii poate conduce la pierderea sensibilitatii generale si la paralizia miscarilor musculare in regiunile corpului inervate de nervii spinali.

ANATOMIA MADUVEI SPINARII

este situata in canalul vertebral format in mijlocul celor 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 lombare si 5 sacrale.

se intinde de la baza craniului pana la discul intervertebral, situat inre I si a II a vertebra lombara (L1, L2)

in partea superioara se continua cu substanta cerebrala alba sau cenusie

in partea inferioara se termina cu canalul medular (sac dural) care poseda prelungiri ale nervilor spinali, numite "coada de cal" (cauda equina).

Desi canalul vertebral este foarte solid, traumele mecanice puternice il pot afecta, implicit afectand si maduva spinarii.

Cele mai vulnerabile zone sunt: C5-C6, T12-L1, C1, C2.

La nivelul maduvei spinarii identificam 31 de perechi de nervi spinali:

8 cervicale;

12 toracale;    (nervii se numesc asa dupa locul prin care ies din canalul vertebral)

5 lombare;

5 sacrate;

1 coccigiana.

Maduva spinarii este inconjurata de 3 membrane conjunctive cu rol de protectie, numite meninge spinale. Din interior spre exterior ele sunt:

Piamater (inconjoara complet si adera la m.s.)

Arahnoida (inconjoara m.s. si se ataseaza de duramater)

Duramater (inconjoara m.s. si in partea caudala(inferioara) a m.s. formeaza sacul dural). In LCR punctia lombara se efectueaza in acest spatiu.

STRUCTURA INTERNA A MADUVEI SPINARII

prezinta o strucutra relativ similara de-a lungul sau

Substanta alba se afla la exterior, formata din milioane de axoni, care transmit impulsuri ascendent si descendent Fibrele sunt in mare masura mielenizate. Substanta alba e impartita in arii sau zone numite cordoane si avem de fiecare parte a m.s. cate un cordon posterior, unul lateral si unul anterior. In fiecare dintre cordoane intalnim gr. de fibre numite fascicule(tracturi)

Substanta cenusie se afla la interior si este formata din corpii neuronali precum si din restul masei nervoase: dendrite, tesut glial, capilare sangvine etc. Substanta cenusie e divizata in 4 mari regiuni: de fiecare parte a m.s. cate un corn anterior, lateral, posterior, zone intermediare.

Coarnele anterioare sunt situate intre cordonul anteror si cordonul lateral. Cei mai multi neuroni din aceasta zona au rol in realizarea miscarilor voluntare sau involuntare, dand nastere axonilor ce ies prin radacinile anterioare ale nervilor spinali. Cornele anterioare sunt in principal "partea motorie" a substantei cenusii spinale.

Coarnele laterale sunt o extensie mica a zonelor intermediare si sunt mai pronuntate in zona toracala si lombara. Contin corpii celulari ai neuronilor preganglionari ai sistemului nervos simpatic.

Coarnele posterioare contin neuroni care au legaturi cu radacinile posterioare ale nervilor spinali. Acesti neuroni isi trimit axonii ascendent prin substanta alba spre creier.

Zonele intermediare (de asociatie) sunt situate intre coarnele anterioare si laterale. Cei mai multi dintre neuronii de aici au rol de asociere intersegmentara (fac legatura intre mai multe zone ale m.s.).

FORME DE ORGANIZARE

PE VERTICALA - coloane celulare(nuclei)

Neuronii substantei cenusii sunt dispusi in grupuri celulare similare functional dispuse longitudinal, numite coloane sau nuclei.

Unii nuclei se intind pe toata lungimea m.s. in vreme ce altii se gasesc numai la anumite niveluri ale m.s. De exemplu: nucleul propriu-senzorial (tine de informatiile despre stimulii durerosi care vin prin nervii spinali) se intinde pe toata lungimea maduvei spinarii in vreme ce nucleul inter-medio-lateral se gaseste doar la anumite zonel ale m.s.

O alta realizare pe verticala a neuronilor - LAMINA (pl. Laminae) reprezinta straturi de substanta cenusie spinala ce rezulta in urma stratificarii neuronilor care sunt similari morfologic . ele furnizeaza o identificare mai prcisa a ariilor substantei cenusii si folosesc la descrierea locatiilor sau originilor sau terminatiilor cailor functionale (a nerviilor).

10 laminae - 6 la nivelul coarnelor posterioare

- 1 in zona intermediara

- 2 in coarnele anterioare

- 1 in zona canalului ependimar

Nervii spinali

Fiecare nerv spinal, cu exceptia primului si ultimului, este atasat unei parti a madvei spinarii prin 2 radacini posterioare si 2 anterioare. In interiorul radacinii posterioare se gasesc ganglionii spinali ce contin grupuri de neuroni care constituie primul neuron al caii senzoriale.

Radacina anterioara contine axonii care ajung la musculatura scheletica sau neteda din zona inervata.

PATOLOGIA MADUVEI SPINARII SI PSIHOLOGIA BOLNAVULUI MEDULAR

Principalele probleme legae de patologia maduvei spinarii sunt:

- pierderea sensibilitatii cutanate - afectarea - monolaterala/bilaterala;

- pierderea capacitatii de control a tonusului muscular (hipertonie, hipotonie) - prin lezarea nervilor motorii care poate fi mono sau bilaterala.

- aparitia unor tumori subdurale - paralizie

- aparitia unor tumori medulare

- sectionarea partiala sau totala a maduvei spinarii (consecinta a unei traume sau accident)

- tumori vasculare

- inflamatii ale radacinilor nervilor spinali (lombosciatica)

Consecintele unei afectari a maduvei spinarii:

- dureri de diverse tipuri - nevralgic, mialgic (musculara)

- pierderea sensibilitatii in anumite zone ale corpului

- pierderea tonusului muscular, incapacitatea de a contracta muschii in functie de necesitati

- pareza - partiala (parapareza, paraplegie); totala (tetrapareza, tetraplegie)

Efectele in plan psihologic:

- modificari multiple la nivelul personalitatii (suspiciozitate, pesimism, nervozitate etc)

- aplatizarea tonului afectiv (placiditate, irascibilitate)

- apar nevroze: fobice, anxioase

- confuzie, dezorientare psihica

Ce face psihologul?

sedinte de relaxare (Schulz ?!)

psihoterapie (cea mai eficienta- cea de grup)

TRUNCHIUL CEREBRAL

Structura anatomica distincta, constituita din 3 formatiuni:

I.           bulbul rahidian (medula oblongata)

II.        puntea lui Varolio (protuberanta)

III.     mezencefalul

I. Bulbul rahidian se afla deasupra si in continuarea maduvei spinarii. Superior ajunge pana la nivelul puntii lui Varolio, de care ese separat prin santul bulbo-pontin (transversal). Are forna unui trunchi de con cu baza mica (2cm) spre maduva si cea mare spre punte. Lungimea trunchiului de con 3 cm.

Bulbul are: 1 fata anterioara, 1 posterioara si 2 laterale.

Pe fata anterioara de o parte si de alta a santului median (central) se gasesc piramidele bulbare. Acestea contin fibre motorii, corticospinale care 80% trec dintr-o parte in alta, incrucisandu-se (decusatia piramidala - loc de incrux).

Pe fetele laterale ies radaciniile nervilor glosofaringieni, vag si spinal. Tot pe fetele laterale se gasesc olivele bulbare.

Fata posterioara are o structura diferita inferior si superior. In partea inferioara, structura sa seamana cu cea a cordoanelor posterioare din maduva spinarii. In zona superioara cele 2 fascicule Goll si Burdach se indeparteaza unul de celalalt. Tractul Burdach se prelungeste cu pedunculul cerebelos inferior, iar fascicolul goll devine piramida bulbara posterioara. In partea superioara si posterioara a bulbului se gaseste planseul ventriculului 4 cerebral.

In grosimea planseului se gasesc nucleii de origine ai nervilor cranieni IX, X, XI, XII.

STRUCTURA BULBULUI - seamana cu maduva spinarii din mai multe puncte de vedere, inclusiv din cel al dispunerii substantelor nervoase: substanta alba la exterior si substanta cenusie in interior. Totusi, substanta cenusie este fragmentata in nuclei sau insule (coarnele anterioare, laterale si posterioare devin respectiv nuclei motorii, vegetativi sau senzoriali). Nucleii bulbului se mai numesc echivalenti, fiind omologi celor din maduva spinarii.

Nucleii motori

- nucleul nervului hipoglos (XII)

- nucleul nervului glosofaringian (IX)

- nucleul nervului vag (X)

- nucleul nervului accesoriu (XI)

Nucleii sensitivi

- nucleul solitar

- nucleul vag (X)

- nucleul glosofaringian (IX)

- nucleul partial trigemen (V)

- nucleii vestibulari si cohleari (VIII)

Nucleii vegetativi(parasimpatici)

- n. cardio-pneumo-enteric

- n. salivator inferior (glanda parotida).

Nucleii proprii ai bulbului

- n. Goll

- n. Burdach (cei 2 contin deutoneuronii pt analiza sensibilitatii proprioceptive constiente)

- n. oliva bulbara - are conexiuni cu cerebelul, nucleul rosu, corpii striati, emisferele cerebrale, maduva spinarii. Se ataseaza sistemului extrapiramidal (controlul miscarilor automate) si participa la realizarea miscariilor semiautomate sau involuntare.

Identificam deasemenea substanta reticulata bulbara care impreuna cu cea din mezencefal are un rol extrem de important in tonifierea generala a dinamicii activitatii psihice.

Substanta alba este formata din fibre mielenizate grupate in tracturi care fie trec prin bulb (ascendent, descendent), fie isi au originea in bulb .

Cele care trec prin bulb sunt:

- fascicolul Goll, Burdach

- tractul spino-cerebelos

- tractul spino-talamic

Fibrele descendente:

tractul cortico-spinal(piramidale)

tractul rubo-spinal

tractul olivo-spinal

tractul vestibular final

Fibrele olivo-cerebeloase (alciforme, arculate)

FUNCTIILE BULBULUI

de integrare reflexa: aici se gasesc centrii respiratori, cardiaci, vascomotori, salivatiei, deglutitiei, suptului, unor reflexii de aparare (stranutatul, tusea, clipitul, voma), centrii care regleaza tonusul muscular in sensul de intensificare a acestuia.

de conducere: mijloceste transmiterea de impulsuri nervoase intre zonele receptoare si centrii superiori ai integrarii aferente (senzoriale); mijloceste intre centrii de comanda, motorii si organele de executie corespunzatoare

de reglare: se realizeaza cu precadere prin intermediul substantei reticulate

II. Puntea lui Varolio - apare la mamifere, ai este cea mai dezvoltata la om; este dispusa transversal deasupra bulbului si are un aspect cuboid, intinzandu-se de la o emisfera cerebeloasa la alta. Deosebim o fata anterioara, una posterioara, doua fete laterale si marginile(inferioara si posterioara).

Fata anterioara dispune de un sant median-central pe marginile caruia se gasesc piramidele continue (prelungiri ale piramidelor bulbare).

Fetele laterale se continua cu pedunculii cerebelosi mijlocii.

Fata posterioara este acoperita de cerebel, are forma triunghiulara si formeaza partea superioara a bazei ventricolului IV.

Plasata in prelungirea bulbului, de care se apropie ca structura.

In partea superioara identificam santul ponto-peduncular, iar in cea inferioara identificam santul bulbo-pontin.

La nivelul puntii identificam radacinile aparente ale nervilor oculomotor III, trohlear IV, trigemen V, acustico-vestibular VIII, abducens VI.

In interior dispozitia celor doua tipuri de substanta nervoasa e similara celei din bulb - la interior subst cenusie sub forma de nuclei si la exterior subst alba.

Substanta alba cuprinde:

fibre ascendente, care vin dinspre maduva si bulb si ajung la cerebel, talamus, nuclei subcorticali etc.

fibre descendente (tractul piramidal, rubrospinal, rubroolivar, tectospinal, reticulospinal)

Substanta cenusie contine nuclei ai unor nervi cranieni motori, senzitivi si vegetativi si nuclei specifici puntii.

La nivelul puntii substanta reticulata are o dispunere dezordonata si contine fibre si celule nervoase. Ea se deosebeste si de cea cenusie si de cea alba.

Identificam la nivelul puntii - nerv reticulat ce participa la functionarea unor tracturi: reticulo-spinal, reticulo- , rubro-reticulat.

FUNCTIILE PUNTII

reflexa: la acest nivel intalnim reflexe somatice, vegetative, precum cel salivar, reflexul masticator, cornean, audio-oculogir(orientarea gatului si a capului dupa zgomot,lumina), reflexul sudoripar si sebaceu al pielii capului, fetei; contractia muschilor fetei(mimica expresiva, lateralitatea globilor oculari)

de conducere: asigura transportul impulsurilor nervoase din mediul extern sau intern catre centrii subcorticali si corticali precum si mesajele de executie in sens descendent de la centrii de comanda la organele efectuare.

Leziuniile care afecteaza trunchiul cerebral se numesc paranchimale sau intro-axiale - daca lezeaza, afecteaza interiorul trunchiului cerebral, si extra-axiale- daca afecteaza exteriorul trunchiului cerebral, respectiv nervii cranieni.

Leziuniile unilaterale pot provoca sindroame fie de aceeasi parte a corpului (ipsilaterale) fie in partea opusa (contralaterale).

Exemplu de leziune extra-laterala- neuriomul de acustic - se dezvolta din celulele schwann ale nervului acustic cu urmatoarele simtome: pierderea auzului, diminuarea reflexului cornean, pareza faciala periferica, hidrocefalie.

Alte exemple: meningioamele, astrocitoamele, hemangio-blastoamele.

O gama vasta de sindroame apar prin lezarea vaselor de sange, a arterelor.

III. Mezencefalul - structura anatomica separata de punte prin santul pontopeduncular, iar de diencefal print-un plan ce uneste comisura posterioara a creierului cu marginea superioara posterioara a corpilor mamilari.

Are 4 fete: una anterioara, una posterioara si doua laterale.

Fata anterioara: identificam mai multe formatiuni, dintre care mai evidente sunt picioarele pedunculilor cerebrali; aici se afla o origine aparenta a nervului oculo-motor III.

Fata posterioara: invizibila la adult, fiind acoperita de cortul cerebelului si de lobii occipitali; pe aceasta fata se gasesc coliculii cvadrigemeni (IV).

Fetele laterale corespund tegmentului mezencefalic si bazei pedunculului.

In sectiune mezencefalul apare format din trei etaje:

superior (se numeste tectum)

mijlociu (tegment sau calota)

anterior (picioarele pedunculilor cerebrali)

Intre tegment si picior exista o zona numita substanta neagra (locus niger).

Din mezencefal se dezvolta doua formatiuni structurale:

pedunculii cerebrali (picioare+tegmen)

coliculii sau tuberculii cvadrigemeni (tectum)

Pedunculii cerebrali - picioarele pedunculilor formate numai din substanta alba (fibre nervoase care pornesc de la scoarta cerebrala si ajung la punte sau a) maduva - tractul piramidal, alte fibre cortico-pontine); b) calota (tegmentul) - formata din substanta alba si cenusie.

Substanta alba constituita din fibre ce au originea in diencefal, maduva spinarii sau in punte.

Substanta cenusie organizata in nuclei din care unii sunt specifici mezencefalului.

Substanta neagra - structura nucleara f compacta de forma semilunara. In structura ei intra celule mari impregnate cu un pigment colorant de tip melanic.

Toate formatiunile melanice prezinta leziuni evidente in parkinsonul postencefalic.

Substanta neagra primeste impulsuri de la toata suprafata corpului si organele de simt, si intervine in integrarea impulsurilor. Ea are un rol important in reglarea miscarilor fine si a tonusului muscular.

Nucleul rosu:

e situat in partea superioara a tegmentului, deasupra substantei negre

are culoare caramizie din cauza incarcaturii mari de fier a substantei cerebrale si a bogatiei vasculare

contine o zona cu celule mici (parvocelulara) si una cu celule mari (magnocelulara)

primeste atat aferentatii cat si eferentatii cu rol in reglarea tonusullui muscular (exercita un efect inhibitor asupra centrilor bulbari si medulari, adica genereaza rigiditate musculara

Tectul sau tectum (a2a parte a mezencefalului):

contine colicului, tuberculi cvadrigemeni. Acestia, din punct de vedere structural contin o alternanta de substanta alba si cenusie. Distingem 2 perechi:

Coliculii superiori: primesc aferente de la corpul geniculat lateral, de la scoarta cerebrala si maduva spinarii si dau eferente care ajung in cele din urma la muschii gatului si la neuronii motori din maduva spinarii. Rolul coliculilor superiori este de a regla automat miscarile oculare de realizare a reflexului de orientare la stimulii vizuali si fixarea obiectului in zona perceptibilitatii optime.

Coliculii inferiori: sunt plasati sub cei superiori si au dimensiuni mai reduse. Contin subst cenusie la interior (se numeste gangionul central) si subst a;ba la exterior. Primesc aferente de la corpii geniculati mediani si trimit eferente catre celelalte formatiuni ale trunchiului cerebral si catre maduva spinarii. Se leaga de realizarea reflexelor motorii neconditionate la stimulii acustici si a reflexului de orientare care precede perceptia auditiva.

In ansamblu, mezencefalul indeplineste functii importante legate de:

distributia normala a tonusului muscular

realizarea reflexului de reechilibrare

realizarea reflexului de orientare

PATOLOGIA MEZENCEFALICA

se refera la anumite sindroame (tegmental central, Benedikt, Claude) care au ca elemente comune paralizia nervului cranian oclomotor (III), anestezii contralaterale (cauzate de lezarea fasciculelor spinotalamice) sau miscari involuntare.

In cazul sindromului substantei negre, principala afectare este cea a tonusului muscular.

Sindromul imobilitatii (apare prin lezarea tractului corticospinal si corticobulbar) - bolnavul e nemiscat, parand in coma, dar are ochii deschisi si ii poate misca voluntar.

FORMATIUNEA RETICULATA

Printe nucleii si fibrele trunchiului cerebral se gaseste si reteaua formatiunii reticulate. Formatiunea reticulata urca superior pana la diencefal si cortex si coboara pana la maduva spinarii unde formeaza substanta cenusie periependimara.

Formatiunea reticulata a fost descoperita in 1911 de catre medicul neurolog R. Cajal, iar in 1954 i-au fost descrisi 98 de nuclei a caror functie nu e nici azi bine cunoscuta. Se stie ca exista 5 categorii de nuclei:

nuclei care comunica exclusiv cu cerebelul

nuclei mediali

nuclei laterali

nucleii rafeului

nucleii lui Nanta

Neuronii formatiunii reticulate sunt dispusi sub forma de retea in afara trunchiului cerebral, reprezentand la o scara mai mare si la un nivel mai dezvoltat reteaua interneuronala a maduvei spinarii.

Nucleii sunt dispusi in jurul axelor medial (nucleii refeului) si lateral, iar la nivelul mezencefalului ei se gasesc in special in tegmente.

Axonii formatiunii reticulate ajung la maduva spinarii, la trunchiul cerebral, la talamus, cerebel si scoarta cerebrala prin fibre specifice.

Prin experimente dedicate formatiunii reticulate, s-a demostrat existenta unui sistem reticulat activator ascendent(SRAA) care se intinde de la nivelul trunchiului cerebral pana la cortex, avand rolul de a stimula difuz cortexul, mentinandu-i tonusul sau vigilenta.

In functionarea FR indentificam 2 etape:

o activitate fazica (de trezire a scoartei cerebrale)

o activitate tonica (de mentinere a starii de veghe)

Rolul SRAA este evident in situatii care necesita atentie sporita sau cand persoana prezinta repulsie fata de stimul. Activitatea SRAA implica trezire, iar absenta implica somn.

Exista un sistem reticulat descendent, care are rol in reglarea tonusului muscular, acest sistem primeste impulsuri de la firbele extrapiramidale cerebeloase si vestibulare si are rol in controlarea activitatii motoneuronului medular.

In 1972 L. Danaila a descris SRIA(s.r. inhibator ascendent), a carui lezare duce la aparitia sindromului de logoree cu hiperchinezie.

In ansamblu, FR fie activatoare ascendenta sau descendenta, are un efect modulator important atat asupra scoartei cerebrale cat si a maduvei spinarii. Ea regleaza:

vigilenta corticala

perceptia

discriminarea spatio-temporala

memorarea si reactualizarea

expresia emotionala

homeostazia

ritmurile biologice

starea de somn

controleaza activitatea muschilor scheletici

rejustarea pozitiilor corpului si locomotia

indemanarea, gesturile, expresiile faciale, masticatia, deglutitia, respiratia, circulatia

controleaza sistemul somato-senzorial si neuro-endocrin(intr-o maniera mai globala)

SINDROAMELE RETICULATE

mutismul achinetic (leziunea SRAA) - simptome: lipsa de raspuns la intrebari, imobilitate a corpului si capului, ochi deschisi, lipsa de raspuns emotional si motor, absenta paraliziei, prezenta reflexului de orientare.

Sindromul de logoree cu hiperkinezie (leziunea SRIA) - apare pre/postoperator la pacienti cu leziuni corticale. Se caracterizeaza prin: hipermnezie, exagerarea atentiei, miscarilor, a reflexului de orientare, simt critic ascutit, somn redus(2-3ore/zi), rationament normal sau deteriorat, in functie de localizarea si intinderea leziunii corticale.