Operatii (reinterventii) de repunere secundara a duodenului in circuitul digestiv

AL DOILEA GRUP DE OPERATII (REINTERVENTII) DE REPUNERE SECUNDARA A DUODENULUI IN CIRCUITUL DIGESTIV DUPA GASTRECTOMII SUBTOTALE.

Consideram ca interpozitiile intestinului subtire intre bontul gastric si cel duodenal sunt operatii care isi ating pe deplin dublul scop pe care il dorim:

-repunerea duodenului in circuitul digestiv si,

-marirea de volum a bontului gastric care imbunatateste simtitor digestia.

Vom descrie tehnicile a cinci interventii chirurgicale de acest fel, schite de operatii inspirate din "chirurgia stomacului" a lui Ion Turai si Emil Papahagi, dar si din alte surse.

Aceste operatii pot fi executate ca ultim timp operator dupa terminarea rezectiei gastrice, constituind modul de refacere a tubului digestiv, constituind interpunerile "primare" de grefe digestive prevenind suferintele postoperatorii, sau "tratand" suferintele stomacului manifestate prin " sindromul stomacului mic", operatiile numindu-se de interpuneri "secundare" de grefe digestive, intre bonturile gastric si duodenal.

1.- INTERPUNEREA INTESTINULUI SUBTIRE (ANSA IZOLATA) INTRE BONTURILE GASTRIC SI DUODENAL - OPERATIA HENLEY (Fig.8.)

Definitie.

Interpunerea unei anse jejunale, izolate, intre bonturile gastric si duodenal, cu scopul de a repune duodenul in circuitul digestiv si acel de a mari capacitate bontului gastric restant gastroplastia.

Tehnica.

Timpul I.

Laparotomie mediana xifo-ombilicala, bransata, uneori, subombilical.

Timpul II.

Efectuarea gastrectomiei subtotale care presupune pastrarea numai a fornixului sau a unei parti din el, dupa tehnicile cunoscute.

Timpul III.

Se alege o ansa din jejun, din prima portiune a intestinului subtire la o distanta de cel putin 40-50 cm de unghiul duodenojejunal, ansa care are o vascularizatie bine reprezentata. Izolarea ansei se face bilateral, prin sectiunea bilaterala care rezeca o ansa jejunala lunga de cel putin 20-25 cm.

Timpul IV.

Dupa eliberarea ansei jejunale, se restabileste tranzitul digestiv prin anastomoza termino-terminala, jejuno-jejunala cu coaserea mezenterului satelit cu fire separate de ata.

Timpul V.

Ansa astfel eliberata, izolata la cele doua capete, se trece supramezocolic, printr-o bresa in mezocolonul transvers, acolo unde mezenterul ansei izolate se fixeaza, cu fire separate de ata, la bresa mezocolonului.

Timpul VI.

Daca interpunerea ansei izolate intre bonturile gastric si duodenal se face la terminaera rezectiei gastrice subtotale, adica rezectia gastrica s-a facut la ¾ sau 4/5, se va interpune jejunul izolat si pregatit pentru acest scop, intre bontul duodenului si bontul gastric, dupa o prealabila pregatire a acestora si anume: bontul gastric se va sutura partial incepand de la mica curbura, sutura de inchidere si de congruenta care va merge pana la o delimitare a unei guri dinspre marea curbura care sa aiba diametrul ansei jejunale; bontul duodenal va fi toaletizat astfel ca marginile lui sa fie corect sectionate si in acelasi timp viabile (sangerande).

Timpul VI.

Se procedeaza la anastomozele grefei jejunale, mai intai cu bontul gastric care se va face termino-terminal, sutura efectuata posterior intr-un plan total cu fire separate de ata iar anterior tot intr-un plan dar cu fire trecute extramucos.

Controlul diametrului gurii de anastomoza gastro-jejunala.

Timpul VII.

Anastomoza grefei jejunale cu bontul duodenal, care se va efectua termino-terminal, suturile facandu-se ca si la nivelul celeilalte guri de anastomoza.

La ambele anastomoze va trebui evitate suturile in doua planuri.

Fig.8.

Reconversiunea duodenului prin - Procedeul Henley,

practicat prin

Interpunerea unei anse jejunale izolate intre bonturile gastric si duodenal.

2.- INTERPUNEREA INTESTINULUI SUBTIRE (ANSA JEJUNALA IZOLATA "INDOITA IN "U"") - PROCEDEUL M.Anderssen. (Fig.9.)

Definitie.

Interpunerea unei anse jejunale indoita in "U" cu anastomoza intre anse, latero-laterale, cu scopul repunerii in circuitul digestiv al duodenului.

Tehnica.

Timpul I si II sunt la fel ca la prima operatie descrisa.

Timpul II.

Se alege o ansa jejunala, la o distanta de minim 30-40 cm de unghiul duodeno-jejunal, ansa care trebuie sa aiba o lungime de circa 35-40 de cm, prin sectiunea sa la ambele capete alese pentru izolare a ansei. Dupa ce a fost rezecata ansa, se va rezeca si mezenterul satelit pana la radacina sa. Restabilirea tranzitului digestiv prin anastomoza jejuno-jejunala, termino-terminala. Ansa jejuno-jejunala izolata bilateral se va trece in etajul supramezocolic printr-o bresa in mezocolonul transvers, unde se va fixa si mezenterul ansei izolate.

Timpul III.

Confectionarea grefei jejunale prin:

-inchiderea unui capat al ansei prin sutura cu fire separate de ata trecute printr-un plan si

-practicarea anastomozei latero-laterale, in plan vertical al ansei indoite in "U", lasand ansa eferenta a ansei, libera pe o distanta de cel putin 5-6 cm.

Timpul IV.

Interpunerea ansei jejunale astfel preparata, intre bontul gastric si cel duodenal, unde se vor practica cele doua anastomoze dupa cum urmeaza:

-se va anastomoza, mai intai, segmentul proximal al ansei "U" cu bontul gastric, care este pregatit in acest sens, adica va fi cusuta gura gastrica, incepand de la mica curbura gastrica, pana la doua laturi de deget de marea curbura gastrica, adica cat latimea jejunului de anastomozat, unde in aceasta postura ansa in "U" se va deschide, ansa jejunala, (grefa), printr-o incizie pe marginea mezostenica de circa 3 cm; anastomoza practicata intre bontul gastric si grefa jejunala, termino-laterala, executata intr-un plan, cu fire separate de ata.

-urmeaza anastomoza intre ansa eferenta a grefei jejunale in "U", cu bontul duodenului I, anastomoza practicata intr-un plan cu fire separate de ata, termino-terminal. - Vagotomie.

Timpul V.

Dupa controlul anastomozelor dar si a campului operator intraabdominal, se va drena cele doua etaje abdominale, supramezocolic si submezocolic, cu doua tuburi de polietilena, scoase prin contraincizii.

Timpul VI.

Inchiderea cavitatii abdominale in planuri anatomice.

Fig.9.

Reconversiunea duodenului prin - Procedeul Ch. C. Henry,

prin

Interpunerea unei anse jejunale izolate (a) anastomozata, mai intai in treimea sa proximala, jejuno-jejunala, latero-lateral, in plan vertical pe o jumatate din lungimea sa; (b) apoi anastomoza gastro-jejunala si in fine (c) anastomoza A.E. a jejunului cu bontul DI.

3.- INTERPUNEREA INTESTINULUI GROS (SEGMENT IZOLAT DIN COLONUL TRANSVERS) intre BONTURILE GASTRIC SI DUODENAL - Procedeul Moroney. (Fig. 10.)

Definitie.

Interpunerea unui segment izolat din colonul transvers intre bonturile gastric si duodenal I, cu scopul de a repune duodenul in circuitul digestiv.

Tehnica.

Timpii I si II, sunt similari ca la precedenta operatie.

Timpul III.

Se va izola un segment din colonul transvers, de preferat cel din partea mediana a sa, lung de cel putin 20 de cm avand drept pedicul vascular, artera colica medie a lui Frantz si arcada vasculara a lui Riolan, un segment de al sau, prin urmatoarea tehnica:

-se va dezinsera si apoi rezeca marele epiplon corespunzator segmentului de colon transvers de rezecat;

-se va rezeca, dupa ligatura vaselor descendente din arcada marii curburi gastrice, pe portiunea care va trebui rezecat segmentul de colon transvers;

-in continuare, se va rezeca mezocolonul transvers satelit segmentului de colon transvers de rezecat, dupa ce mai intai au fost ligaturate si rezecate vasele din zona (ramuri colaterale ale colicei medii, sau ale arcadei vasculare a colonului);

-dupa izolarea zonei, se va rezeca, bilateral segmentul de colon transvers, sectiunea facandu-se vertical perfect si intre doua ramuri "drepte" ale arcadei lui Riolan, aceasta pentru a se pastra vascularizatia celor doua capete de colon, si cea care ramane, dar si cea care va constitui capetele grefei colonice;

-operatia de la acest nivel se va termina prin restabilirea tranzitului digestiv prin anastomoza colono-colonica, termino-terminala si cu coaserea partiala a mezocolonului transvers (se va lasa fanta mezocolonica pentru trecerea grefei colonice izolate, care se si face, iar marginile mezocolonului transvers satelit a grefei colonice, va fi cusut la marginile bresei colonice, cu fire separate de ata.

Timpul IV.

Grefa colonica transversa, odata trecuta supramezocolic va fi interpusa intre bonturile, gastric si duodenal, unde se vor practica cele doua anastomoze, anizoperistaltic, astfel:

-anastomoza gastro-colonica transversa termino-terminala, dupa ce mai intai s-a cusut partial capatul grefei colonice, pentru congruenta;

-anastomoza colono-transvers cu duodenul unu, termino-terminala, sigur dupa sutura partiala a capatului colonic, pentru congruenta.

Suturile celor doua anastomoze se vor practica, de cele mai multe ori, intr-un plan cu fire separate de ata.

Timpul V.

Toaleta si controlul zonei operatorii, dupa care se vor drena cele doua "subcavitati", supra si submezocolica, cu doua tuburi de polietilena, scoase prin contraincizii.

De accentuat faptul ca, in special anastomoza gastri-colono-transvers, se poate realiza si termino, pentru stomac si laterala pentru colon, dupa ce mai intai capatul proximal al colonului a fost inchis prin sutura sa intr-un plan cu fire separate de ata. Este tehnica lui Errica, practicata, mai frecvent, in anastomoza eso-colonica, dupa gastrectomii totale.

Fig. 10.

Reconversiunea duodenului - Metoda Moroney,

prin

Interpunerea unei anse colonice transvers izolata, intre bonturile gastric si duodenal unu si anastomozate la acest nivel.

4.- INTERPUNEREA UNEI ANSE JEJUNALE IN "Y" INTRE BONTURILE GASTRIC SI DUODENAL, pentru RECONVERSIUNEA DUODENULUI - Procedeul B. Rozanov si M.I.Petrusinski, varianta I-a. (Fig. 11.). A.

Definitie.

Interpozitia unei anse jejunale in "Y", intre bonturile gastric si duodenal, cu scopul de a repune duodenul in circuitul digestiv dupa rezectii gastrice subtotale.

Tehnica.

Timpul I si II, sunt identice cu ceilalti timpi de la operatiile anterioare.

Timpul III.

Se va izola o ansa jejunala, care este sectionata la cel putin 6-7 cm de unghiul duodeno-jejunal, impreuna cu mezenterul satelit, care se rezeca pana la radacina sa.

Timpul IV.

Ansa izolata se aduce in etajul supramezocolic, printr-o bresa formata in mezocolonul transvers, unde se fixeaza si mezenterul satelit la marginile bresei mezocolice.

Timpul V.

Se va practica anastomoza capatului proximal al ansei jejunale, care nu este altceva decat ansa eferenta a ansei in "Y", cu bontul gastric, care a fost suturat partial de la mica curbura pana la doua laturi de degete de marea curbura gastrica, intr-un plan cu fire separate de ata.

Timpul VI.

Bontul duodenal se va "implanta", anastomoza, termino-lateral cu grefa din ansa jejunala in "Y" si anume la o distanta de cel putin 20 de cm de anastomoza gastro-jejunala, astfel ca ansa jejunala eferenta, sa fie suficient de lunga, pentru ca ea indeplineste, dupa cum se stie, doua roluri, unul de a repune duodenul in circuitul digestiv, iar altul de a mari capacitatea bontului gastric - jejuno-gastroplastia.

Timpul VII.

La 1 cm de anastomoza duodeno-jejunala se va intrerupe tranzitul digestiv in ansa eferenta din ansa in "Y", printr-un fir trecut in "bursa", sero-musculos, care apoi se va strange moderat.

Timpul VIII.

Capatul jejunal proximal ramas dupa sectiunea ansei eferente din ansa jejunala in "Y", se va anastomoza, termino-lateral cu ansa eferenta a ansei in "Y", sutura care se realizeaza de obicei intr-un plan, cu fire separate de ata.

Accentuam ca ansa jejunala in "Y", este cea formata din ansa eferenta, cea care se anastomozeaza cu stomacul si cu duodenul si din ansa aferenta, cea care reprezinta prima ansa jejunala si se anastomozeaza termino-lateral cu ansa eferenta.

Reamintim ca, cu aceasta operatie se rezolva doua probleme si anume:

-reconversiunea duodenului dupa rezectia gastrica subtotala, prin anastomoza ansei izolate ce reprezinta ansa eferenta a ansei in "Y" si

-si gastrojejunoplastie, de marire a capacitatii bontului gastric cu aceeasi ansa eferenta din ansa in "Y".

Fig. 11.

Reconversiunea duodenului prin - Metoda B. Rozanov - M.I.Petrusinski

I. -a.- Gastrectomie subtotala cu interpozitia unei anse jejunale (J) in "Y", intre bonturile DI si gastric (BDI. si B.G.) (dupa I.Turai)

L-J. - Ligatura de stramtorare a jejunului (A.E.)

Vagotomie.

5.- INTERPUNEREA UNEI ANSE JEJUNALE IN "Y", INTRE BONTURILE GASTRIC SI DUODENAL - Procedeul B.Rozanov si M.I.Petrusinski, varianta I-a - Maniera a doua. - B. -

Definitie.

Interpozitia unei anse jejunale in "Y", intre bonturile gastric si duodenal, ansa care se anastomozeaza latero-terminal cu bontul gastric si termino-terminal cu bontul duodenului, cu dublu scop si anume:

-de repunere a duodenului in circuitul digestiv

si

-de marire a capacitatii bontului gastric - gastrojejunoplastie.

Tehnica.

Timpul I si II ca si la operatia anterioara.

Timpul III.

Se izoleaza o ansa jejunala la o distanta de 10 cm de unghiul duodeno-jejunal, care se sectioneaza, impreuna cu mezenterul sau satelit.

Timpul IV.

Se practica o bresa in mezocolonul transvers, pe unde se trece supramezocolic, ansa jejunala izolata, iar marginile mezenterului sau satelit, se cos, cu fire separate de ata la marginile bresei mezocolice.

Timpul V.

Capatul proximal al ansei jejunale preparate, se va anastomoza la bonturile gastric si duodenal, dupa urmatoarea maniera:

-capatul proximal al ansei jejunale se va anastomoza termino-terminal cu bontul duodenului unu, prin sutura intr-un plan cu fire separate de ata;

-"corpul" ansei jejunale pregatite, se va anastomoza cu gura gastrica, in intregime, latero-lateral, sutura practicata, de obicei, tot intr-un plan cu fire separate de ata dupa tehnicile cunoscute (amintim ca firele, trecute intr-un plan, trebuie sa treaca prin planurile seromusculo-submucoase, pentru a asigura si hemostaza buzei gurii gastrice si a jejunului).

Timpul VI.

Pentru a intrerupe definitiv tranzitul digestiv pe la nivelul ansei eferente, se va trece un fir de ata, trecut subseros, la 1 cm dedesubtul anastomozei gastro-jejunale de la nivelul marii curburi gastrice.

Timpul VII.

In final, ansa aferenta si ansa eferenta se anastomozeaza latero-lateral de tip, fistula Braun, anastomoza care se practica submezocolic.

Timpul VIII.

Control si drenaj peritoneal, urmat de inchiderea cavitatii peritoneale.

Daca vorbim strict anatomic, aceasta interpunere de jejun se face cu prima ansa jejunala, care este sectionata sub unghiul duodeno-jejunal la 5-6 cm, constituind ansa aferenta, pana la anastomoza ei cu bontul gastric si anume pana la marea curbura gastrica; apoi se anastomozeaza cu bontul gastric, dupa care devine ansa eferenta, care se anastomozeaza cu duodenului, termino-terminal. Pentru restabilirea tranzitului digestiv, capatul proximal al jejunului, cel de unde s-a rezecat ansa in "Y", se va anastomoza la piciorul ansei aferente, termino-lateral.

Fig. 12.

Reconversiunea duodenului prin - Metoda B.Rozanov - M.I.Petrusinski

Astfel, ansa jejunala (J) se anastomozeaza cu stomacul (B.G.), t-l si t-t. cu bontul DI. Lumenul - J - se stramtoreaza prin ligatura sub marea curbura gastrica (L-J.).

L-J. - Ligatura de stramtorare a ansei eferente - Vagotomie. (dupa I.Turai)

B.- INTERPUNEREA UNEI ANSE IN CONTINUITATE INTRE BONTURILE GASTRIC SI DUODENAL - Procedeul M.I.Petrusinski, varianta a II-a - Maniera A. (Fig. 13. A.).

Definitie.

Reconversiunea duodenului prin interpunerea intre cele doua bonturi, gastric si duodenal, a unei anse jejunale in continuitate, care foloseste intestinul subtire, nesectionat.

Tehnica.

Timpii I si II, sunt identici ca si in celelalte tehnici.

Timpul III.

Prima ansa jejunala, se va trece, nesectionata, supramezocolic, printr-o bresa in mezocolonul transvers, unde se va si sutura la o distanta convenabila la mezocolonul transvers, constituind ansa aferenta.

Timpul IV.

Ansa aferenta se va anastomoza, latero-lateral cu bontul gastric, lasand in exces ansa in continuare care va deveni ansa eferenta.

Timpul V.

Ansa aferenta, dupa anastomoza cu bontul gastric, se va intrerupe sub marea curbura gastrica la circa 1 cm, printr-o ligatura. (L-J.)_I

Timpul VI.

In continuare, ansa eferenta, cea care se intinde de la mica curbura gastrica, dupa ce ansa din care provine, ansa aferenta, a fost anastomozata cu bontul gastric, se va anastomoza cu bontul duodenal, latero-terminal, intr-un plan cu fire separate de ata.

Timpul VII.

Ansa eferenta sub anastomoza ei cu bontul duodenal, la 1 cm sub anastomoza, va fi strictionata cu o ligatura care va intrerupe tranzitul digestiv. (L.J.)_II

Timpul VIII.

Ansa eferenta sub ligatura mai sus mentionata, se va anastomoza, latero-lateral cu ansa aferenta, la cel putin 4-5 cm de sub prima legatura strictionala a ei, dupa care va traversa ansa jejunala in continuitate, constituind ansa de continuare a tranzitului digestiv.

Tehnica lui Petrusinski expusa, are marele avantaj ca nu sectioneaza ansele care sunt interesate in repunerea duodenului in circuitul digestiv. Astfel ca sectiunile efectuate in alte tehnici, sunt inlocuite in aceasta tehnica cu cele doua ligaturi ale anselor jejunale: una practicata la 1 cm de marea curbura gastrica, deci sub anastomoza ansei aferente cu bontul gastric, iar a doua ligatura, care intrerupe tranzitul digestiv, este practicata sub anastomoza ansei eferente cu bontul duodenal, la 1 cm sub aceasta anastomoza.

Aceste tehnici, elimina poluarea cavitatii abdominala, eventual doar numai dupa deschiderea de doua ori a ansei jejunale in continuitate.

Fig. 13. - A.

Reconversiunea duodenului - Procedeu M.I.Petrusinski, varianta a II-a,

prin

Interpunerea a ansei jejunale in continuitate, intre bonturile gastric si duodenal I.

L-J.I - Ligatura de stramtorare a A.A.;

L-J.II - Ligatura de stramtorare a A.E.

7.- Reconversiunea duodenului prin interpunerea unei anse jejunale in continuitate, intre bonturile GASTRIC SI DUODENAL - Procedeul M.I.Petrusinski - varianta II. - Maniera B. (Fig. 14 -B.).

Definitie.

Reconversiunea duodenului prin interpunerea unei anse in continuitate, prin aducerea ansei aferente la mica curbura a bontului gastric.

Tehnica.

Timpii I si II, ca la operatiile anterioare.

Timpul III.

Aducerea ansei in continuitate (prima ansa jejunala, care in aceasta montura este ansa aferenta) in etajul supramezocolic, trecuta printr-o bresa in mezocolonul transvers unde se si fixeaza la locul cuvenit.

La 1 cm de mica curbura, ansa aferenta se strictioneaza printr-o ligatura. (L-J.I)

Timpul IV.

Ansa aferenta (corpul sau), este anastomozata latero-lateral cu bontul gastric, dupa tehnica Reischel - Polya, dupa care ansa aferenta, care ia denumirea de ansa eferenta, se anastomozeaza cu bontul duodenal, termino-lateral.

Timpul V.

La 1 cm de anastomoza eferenta-duodenala, se monteaza o a doua ligatura a ansei eferente pentru excluderea tranzitului digestiv. (L-J.II).

Timpul VII.

In continuare ansa eferenta se anastomozeaza, latero-lateral cu ansa aferenta la piciorul acestei anse (Fistula Braun).

Timpul VIII.

Toaleta, control si drenaj, dupa care se inchide cavitatea peritoneala.

Fig. 14 - B.

Reconversiunea duodenului - procedeu M.I.Petrusinski, varianta a II-a - Conduita -B.

Interpunerea ansei jejunale in continuitate (A.J.in c.), intre bonturile gastric si duodenal.

L-J-I - Ligatura jejunala unu;

L-J-II - Ligatura jejunala doi.

8.- RECONVERSIUNEA DUODENULUI PRIN INTERPUNEREA ANSEI IN CONTINUITATE INTRE BONTURILE GASTRIC SI DUODENAL, (ANSA AFERENTA) CARE SE ANASTOMOZEAZA CU DUODENULUI, LATERO-LATERAL. - Procedeul lui M.I.Petrusinski - varianta II-a - Maniera C. (Fig. 15.C.)

Definitie.

Repunerea duodenului in circuitul digestiv prin interpunerea unei anse jejunale in continuitate, in care ansa aferenta este anastomozata cu duodenul, latero-lateral ca si bontul gastric.

Tehnica.

Timpii I si II, ca si la operatia anterioara.

Timpul III.

Ansa in continuitate, care este ansa aferenta, se trece supramezocolic ca si la operatia anterioara, fixandu-se la locul de electie la mezocolonul transvers.

Timpul IV.

Apoi, ansa aferenta se strictioneaza cu o ligatura la 1 cm de mica curbura gastrica. (L-J-II.)

Timpul V.

In continuare, ansa aferenta se anastomozeaza mai intai cu bontul gastric, latero-lateral, dupa care devine ansa eferenta.

Timpul VI.

Se anastomozeaza, atentie A.A. cu duodenul, latero-lateral.

Timpul VII.

Ansa aferenta dupa anastomoza cu duodenul, la 1 cm de aceasta anastomoza, se strictioneaza cu o ligatura oprindu-se complet tranzitul digestiv. (L-J-II).

Timpul VIII.

Apoi ansa eferenta se anastomozeaza cu ansa aferenta, latero-lateral.

Timpul IX.

Toaleta, control si drenaj, dupa care se inchide cavitatea abdominala in planuri anatomice.

Fig.15 - C.

Reconversiunea duodenului - Procedeu Petrusinski - varianta a II-a, conduita C

prin

Interpunerea ansei jejunale in continuitate (A.J.i.c.) - (I.A.J.) - intre bonturile gastric si duodenal unu: (B.G.) si (B.DI).

9.- REPUNEREA DUODENULUI IN CIRCUITUL DIGESTIV, prin INTERPOZITIE SI INVERSAREA TRANZITULUI DUODENAL - Procedeul I.Chiricuta. (Fig. 15'.).

Definitie.

Repunerea duodenului in circuitul digestiv prin inversarea tranzitului duodenal, efectuat prin anastomoza primei anse jejunale cu bontul esofagului, poate mai putin cu bontul gastric, dupa gastrectomiile subtotale si restabilirea tranzitului digestiv prin anastomoza jejunului (capatul sau) ramas de la rezectia primei anse jejunale cu bontul duodenal. Astfel, tranzitul digestie, se va face retrograd prin duoden, incepand cu prima ansa jejunala, apoi DIV, DIII, DII si DI, dupa care continutul digestiv va trece in ansa jejunala, restabilind tranzitul.

Tehnica.

Timpii I si II, cei obisnuiti.

Timpul III.

Se va sectiona jejunul impreuna cu mezenterul sau la o distanta de 15-20 de cm sub unghiul duodeno-jejunal.

Timpul IV.

Se trece jejunul sectionat, care nu este altceva decat, prima ansa jejunala, in etajul supramezocolic printr-o bresa in mezocolonul transvers unde se va si fixa corespunzator.

Timpul V.

Se va anastomoza capatul jejunului sectionat fie la bontul esofagului, ca in tehnica Prof. Chiricuta, fie la bontul gastric rezultat dupa rezectia gastrica subtotala, termino-terminal.

Timpul VI.

Capatul distal al jejunului sectionat se va trece si el transmezocolic si fixat la acest nivel si se va anastomoza, termino-terminal cu bontul duodenului.

Zona de incrucisare a celor doua anse jejunale, se va practica o anastomoza jejuno-jejunala, latero-laterala, tip fistula Braun cu un diametru de cel putin de 3-4 cm.

Timpul VII.

Toaleta, control, drenaj si coaserea cavitatii peritoneale in planuri anatomice.

Fig. 15'.

Reconversiunea duodenului - Procedeul Chiricuta I.

prin

Interpozitie cu inversiunea tranzitului duodenal