Reconversiunea duodenului prin interpunerea ileocolonului drept intre esofag si duodenul unu

RECONVERSIUNEA DUODENULUI SI GASTROPLASTIA PRIN INTERPUNEREA ILEOCOLONULUI DREPT INTRE ESOFAG SI DUODENUL UNU - Procedeul Hunnicut - Marshall-Lee. (Fig.23.)

Definitie.

Interpunerea ileocolonului drept intre bonturile esofagului si duodenului unu, dupa rezectia gastrica totala, cu dublu scop: de repunere a duodenului in circuitului digestiv si de plastie gastrica.

Tehnica.

Timpul I.

Laparotomie mediana bransata, de obicei subombilical si se practica gastrectomie totala cu intentie de radicalitate, dupa tehnica cunoscuta.

Timpul II.

Pregatirea grefei ileo-colonice drepte, dupa urmatoarea tehnica:

Pentru ca, esential, este asigurarea pediculului vascular, in cazul nostru va fi vorba de doi pediculi vasculari, incepem mai intai izolarea, prin disectia acestor pediculi vasculari.

Astfel, acesti pediculi vasculari ai grefei ileocolonice drepte, sunt:

-artera colica dreapta superioara, in intregime care formeaza la nivelul jumatatii drepte a colonului transvers si a 2/3 proximale a colonului ascendent, arcada vasculara, care va fi proprie grefei noastre;

-ramul terminal al arterei mezentericei superioare, acolo unde artera da ultimele ramuri ideale (Fig.23.) si ramul ascendent care se anastomozeaza cu ramul descendent din artera colica dreapta superioara.

Izolarea ileo-colonului drept prin urmatorii timpi operatori:

-rezectia mezenterului ileonului terminal la o distanta de circa 10-15 cm de implantarea ileonului terminal in coec, prin ligatura arcadei vasculare formata la acest nivel de ramul ileal al trunchiului ileo-biceco-apendiculara;

-rezectia mezocolonului transvers la aproximativ 20-25 de cm de unghiul hepatic al colonului transvers, prin descoperirea, ligaturarea si rezectia arcadei lui Riolan (aceeasi manevra de rezectie a acestei arcade si anume, rezectia se va face in spatiul mezocolonic dintre ultimele doua artere "drepte", care vor vasculariza cele doua capete ale colonului, cel restant si cel care face parte din grefa ileo-colonica;

-decolarea acolo-parieto-colonica se va face pe intreg mezocolonul de la acest nivel;

-izolarea si rezectia ileonului terminal la o distanta de circa 10-15 cm de valvula lui Bahuin; izolarea bontului terminal al ileonului rezecat si abandonat temporar;

-izolarea si rezectia colonului transvers la o distanta de circa 20-25 cm de unghiul hepatic al colonului transvers; izolarea temporara a capatului colonic transvers drept.

-rezectia si decolarea mezocolonului, atat de la nivelul colonului transvers drept cat si de la colonul drept;

Fig.23.

Grefa ileocolonica dreapta - vascularizatia (o varianta).

a.c.M.- Artera colica medie; a.Ap.- Artera apendiculara; A.M.S.- Artera mezenterica superioara; A.C.dr.s.- Artera colica dreapta superioara; r.as.- Ramul ascendent; r.des.- Ramul descendent; A.-Ri.- Arcada Riolan - formata din ramul drept si ramul stang al colicelor, dreapta si stanga, superioare; r.Ileal- Ramul ileal din mezenterica superioara; L.R.Il.- Linia de rezectie a ileonului; L.R.C.tr.- Linia de rezectie a colonului transvers; C.As.- Colonul ascendent; Ap.- Apendicele; I-t.- Ileonul terminal; C.- Coecul; Mz.Ap.- Mezoul apendicelui; C.tr.- Colonul transvers.

Timpul III.

Restabilirea tranzitului digestiv prin anastomozarea capatului ileal terminal cu capatul colonului transvers, prin mai multe procedee, noi indicandu-l pe cel latero-lateral, care se va desfasura dupa cum urmeaza:

-inchiderea prin sutura, mai intai a capatului colonului transvers care se va realiza prin sutura bontului colonului transvers intr-un plan total cu fire separate de ata (atentie la infundarea mucoasei colonice);

-inchiderea prin sutura a capatului ileonului terminal, care se va realiza intr-un plan cu fire separate de ata (de asemenea atentie la infundarea mucoasei ileale);

-apropierea celor doua segmente digestive, ileonul terminal de colonul transvers si practicarea anastomozei, latero-laterala, ileo-colon transvers, anastomoza care se realizeaza intr-un plan cu fire separate de ata, dupa tehnica cunoscuta);

-sutura, cu fire separate de ata, a marginii mezenterului satelit al ansei ileale si a mezocolonului transvers, satelit bontului colonului transvers.

Timpul IV.

"Transmutarea" grefei ileo-colonice drepte in etajul supramezocolic, fie pe la capatul anastomozei ileo-colonice, fie printr-o bresa efectuata in mezocolonul transvers, urmata de fixarea mezocolonului colonului drept (grefa ileocolonica transversa)si montata intre bonturile esofagului si duodenului unu.

Timpul V. (Fig.23').

Practicarea anastomozelor dupa ce s-a efectuat rasucirea grefei ileo-colonice drepte in momentul trecerii sale in etajul supramezocolic, rasucire de 180°, astfel:

-mai intai anastomoza esoileala, termino-terminala, efectuata intr-un plan total cu fire separate de ata si

-apoi anastomoza bontului colonului transvers cu bontul duodenului unu efectuata termino-terminal, dupa ce mai intai s-a cusut partial bontul colonului transvers, pentru congruenta. (Inchiderea partiala a bontului colonului transvers se va realiza la ambele comisuri ale sale.)

F

Fig.23'.

A.      Reconversiunea duodenului - Procedeul Hunnicut-Marshall-Lee

prin,

Interpunerea ileocolonului drept - grefa, intre bonturile esofagului si duodenului unu, dupa rezectia gastrica totala.

B. Anastomoza ileo-transversa (A.I.c.tr.)