RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA - Definitie, Epidemiologie, Anatomie patologica, Complicațiile bolii, Tratament

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

Definitie

Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH) este o afecțiune inflamatorie cronica nespecifica ce atinge mucoasa rectului și colonului respectand intestinul subțire. Afectiunea evolueaza in pusee acute, leziunile interesand intotdeauna mucoasa rectala de la care se extind proximal pe intinderi variabile, cuprinzand colonul distal sau colonul in intregime.

Epidemiologie

Incidenta RCUH in populatia generala variaza intre 1-15 cazuri la 100 000 de subiecti. Raportul pe sexe al bolii arata o frecvența mai mare la femei decat la barbați (1,5/1), cu incidența maxima intre 10-35 de ani (majoritatea cazurilor) respectiv 55-60 de ani. Țarile nordice sunt cele mai afectate, aici incidența bolii fiind in creștere. De asemenea populația evreiasca este de 2-4 ori mai frecvent afectata.

Etiopatogenie

Cu toate ca etiologia RCUH nu este inca cunoscuta, studiile etiopatogenice scot in evidența rolul anumitor factori: genetici, infecțioși (bacterieni, virali), alergici (prezența eozinofilelor și mastocitelor degranulate in corion), imuni, vasculari (ischemia), de mediu (fumatul), psihici.

Anatomie patologica

RCUH este o boala ce prinde intotdeauna rectul cu progresie liniara, continua a leziunilor la nivelul intregului colon. Leziunile intereseaza mucoasa și submucoasa colonului și rectului, spre deosebire de boala Crohn in care leziunile inflamatorii granulomatoase au caracter transmural. In 10% din cazuri exista și o afectare a ileonului terminal (așa numitul proces de backwash ileitis al autorilor englezi).

Macroscopie Leziunile inițiale sunt reprezentate de edemul, congestia și hiperemia mucoasei. Aceasta devine friabila și capata un aspect granular cu ștergerea desenului vascular. Ulterior apar ulcerațiile superficiale, de dimensiuni mici ce cresc și fuzioneaza denudand arii mari de mucoasa. Leziunile sunt continue (fara arii indemne intre ele), incep intotdeauna cu rectul și se extind proximal, existand intotdeauna o demarcație clara intre mucoasa inflamata și cea indemna. Intr-un stadiu mai avansat apar pseudopolipii inflamatori sau exudatul muco-purulent și hemoragic.

Microscopie. In RCUH leziunile sunt limitate la mucoasa și submucoasa, musculara propria fiind afectata numai in formele fulminante. In stadiile incipiente, leziunile inalt caracteristice pentru RCUH (fara a fi insa parognomonice) sunt reprezentate de infiltrarea de PMN-uri la nivelul criptelor Lieberkuhn situate la baza mucoasei cu formarea de abcese la acest nivel. In stadiile mai avansate ale bolii se realizeaza o coalescența a abceselor din cripte cu descumarea celulara și apariția ulcerațiilor. Perioadele de remisie se caracterizeaza prin prezența infiltratului inflamator cronic limfo-plasmocitar.

In formele fulminante sau in megacolonul toxic, leziunile pot interesa intreg peretele colonic ducand la perforații in marea cavitate peritoneala.

Simptomatologia clinica

Debutul RCUH poate imbraca forme diferite in funcție de extensia și severitatea leziunilor, insa manifestarea clinica principala ramane diarea sangvinolenta, cu scaune de volum mic dar in numar mare. Se poate asocia durerea abdominala, tenesmele rectale, scaderea ponderala, varsaturile. Manifestarile sistemice (febra, anorexie, stare generala alterata) se asociaza formelor extinse și severe de activitate.

In raport cu extensia afecțiunii se descriu :

proctite (pana la 15 cm de orificiul anal) - se manifesta prin rectoragii, tulburari ale ritmului defecației și tenesme rectale,

proctosigmoidite (leziunile se intind pana la 25 de cm de OA) - se manifesta prin diaree, hematochezie, dureri abdominale la nivelul fosei iliace stangi,

colite stangi extinse (leziunile ating 1/3 distala a colonului transvers)

pancolite sunt forme severe care adauga stare generala alterata și scaderea in greutate

Truelove și Witts au elaborat un sistem de clasificare clinica a puseelor de activitate a bolii, imparțindu-le in : ușoare, moderate și severe.

Puseul acut sever se caracterizeaza prin scaune diareice hemoragice (>6 scaune/24 de ore), febra (>37,5 C minim 2 zile), tahicardie sinusala(>90 /min), anemie severa (Hb< 7,5 g/dl) respectiv VSH> 30mm/h.  Un puseu bland se caracterizeaza prin mai puțin de 4 scaune diareice/zi, Hb> 11 mg/dl, VSH< 30 mm/h, lipsa febrei sau tahicardiei.

In caz de megacolon toxic se adauga distensia abdominala marcata ce mimeaza un sindrom ocluziv, insoțit de febra, alterarea marcata a starii generale și deprecierea funcțiilor renala și hepatica evidențiate prin probele de laborator.

Examinari paraclinice

Examenului radiologic : Radiografia abdominala pe gol poate fi utila in diagnosticul complicațiilor: megacolonul toxic, ocluzia intestinala sau perforația in cavitate peritoneala. Irigografia baritata in dublu contrast este utila in aprecierea intinderii și severitații bolii. Semnele radiologice ce pledeaza pentru RCUH sunt: pierderea haustrației colonice, neregularitați ale peretelui colonic, scurtarea și retractarea colonului, ulcerații ale mucoasei.

Endoscopia digestiva: Avand in vedere interesarea rectala constanta, rectosigmoidoscopia cu prelevarea de biopsii este suficienta. Colonoscopia este indicata pentru evaluarea extensiei bolii, pentru diagnosticul diferențial cu alte leziuni și urmarirea displaziei și malignizarii.

Tomografia computerizata (CT) și rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot evidentia stenozele intestinale, ingrosarea parietala sau abcesele abdominale.

Scintigrafia cu leucocite marcate cu ⁹⁹TC evidențiaza o acumulare a neutrofilelor in țesutul inflamat permițind aprecierea localizarii, extensiei și severitații procesului inflamator.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al RCUH se face in primul rand cu bolile inflamatorii intestinale nespecifice și cu boala Crohn. O a doua direcție importanta in diagnosticul diferențial este reprezentata de asocierea RCUH cu neoplasmul de colon. De asemenea se inpune diagnosticul diferențial cu:  colita infectioasa, diverticulita colica , rectoragii dupa consum de AINS, proctocolita homosexualilor sau diareea turiștilor.

Complicațiile bolii

RCUH este o afecțiune ce evolueaza intermitent, cu exacerbari și remisiuni ce dau naștere la complicații: hemoragie, stenoze, perforații, megacolon toxic, neoplasm.

Megacolonul toxic reprezinta o dilatație acuta toxica a colonului asociata cu manifestari sistemice (febra, tahicardie, leucocitoza, anemie). La inspecția abdomenului , acesta este destins, meteorizat, dureros, cu zgomote intestinale absente. Examenul radiologic pe gol tranșeaza diagnosticul prin dilatarea colonului transvers peste 6 cm. Terapia medicala este destinata profilaxiei perforației  și consta in repaus digestiv, sonda nazo-gastrica, reechilibrare HE, antibiotice cu spectru larg, corticoterapie parenterala. In max. 48 de ore, jumatate dintre pacienți raspund la terapia medicamentoasa, restul necesitand intervenție chirurgicala de urgența (colectomie).

Hemoragia digestiva inferioara rareori abundenta se asociaza formelor severe. Necesita corectarea anemiei prin transfuzii și de obicei cedeaza spontan, in mai puțin de 5 % din cazuri necesitand intervenție chirurgicala.

Stenozele se asociaza cu formele severe, sunt scurte și largi și apar dupa o evoluție indelungata.

Perforația colica cu instituirea peritonitei generalizate succede de regula megacolonului toxic sau insoțește formele fulminante. Radiografia abdominala pe gol releva prezența pneumoperitoneului. Intervenția chirurgicala de urgența se impune, insa trebuie știut ca mortalitatea este mare (peste 50%).

Neoplasmul de colon pacienții cu RCUH au un risc de 3-5 ori mai mare sa dezvolte un neoplasm colonic dacat restul populației. Factorii de risc sunt afectarea extinsa a colonului, evoluția indelungata (peste 5 ani), debut in copilarie sau adolescența.

Tratament

Tratamentul medicamentos: al RCUH implica masuri generale și diferite scheme terapeutice in funcție de severitatea episodului de activitate și al extinderii leziunilor.

Masurile generale includ un regim alimentar echilibrat caloric, dar totodata protectiv pentru tubul digestiv, fara reziduuri vegetale, reechilibrare HE și acidobazica, corectarea anemiei, antidiareice  (Loperamid), medicație anticolinergica respectiv nutriție parenterala in formele fulminante.

In ceea ce privește substanțele farmacologice care si-au demonstrat eficacitatea, aceste pot fi imparțite in 3 categorii:

Sulfosalazina: Doza administrata este de 4-6 g/zi per oss reușind sa mențina remisia bolii pe perioade de 1 an sau chiar mai lungi. In cazul lipsei de raspuns se indica corticoterapia.

Corticosteroizii raman principala grupa farmaceutica  eficienta in puseele de activitate ale bolii. Astfel 40-60 mg Prednison pe zi in doza unica este eficienta in inducerea episodului acut. In formele supra-acute, dozele de steroizi pot fi crescute pana la 1 g/zi, iar calea de abord poate fi intravenoasa. Formele de prezentare tip gel (Butesonide) și-au dovedit eficiența in leziunile rectosigmoidiene ale RCUH.

Imunosupresoarele nu sunt recomandate ca tratament de prima intentie datorita efectelor adverse. Se indica selectiv acolo unde au esuat tratamentele cu salazopirina si corticoizi. Se utilizeaza azatioprina (Imuran – 2-2,5 mg/kgc/zi), Metrotrexat – 12,5 mg/saptamana per oss sau 6-Mercaptopurina (1,5 mg/kgc/zi) respectiv ciclosporina (4 mg/kg corp/zi iv urmata de administrare per oss).

Tratamentul chirurgical: a inceput sa fie codificat, existind la ora actuala indicații clare pentru intervenția chirurgicala:

Rectoragii masive ce nu raspund la terapia conservatoare;

Megacolonul toxic;

Perforații libere in cavitatea peritoneala sau abcese peritoneale;

Ocluzia intestinala;

Colita fulminanta refractara la tratamentul medicamentos corect condus;

Retardul staturo-ponderal la copil;

Suspiciunea malignizarii sau descoperirea unui cancer de colon.

Operația de elecție in astfel de cazuri este proctocolectomia totala cu ileostomie terminala tip Brooke ce consta in ablația in totalitate a colonului și rectului și exteriorizarea ileonului terminal la peretele abdominal sub forma unei stomii. Intervenția este intradevar radicala, dar prezența ileostomiei pune probleme psiho-sociale pacienților fiind destul de greu de acceptat, mai ales la varste tinere.

Pentru a evita ileostomia au fost imaginate noi tehnici operatorii. Se poate poate practica rectocolectomia totala cu anastomoza ileo-anala sau colectomia totala cu jupuirea mucoasei rectale urmata de anastomoza  ileonului terminal la canalul anal prin telescoparea bontului ileal prin bontul rectal cu mucoasa jupuita. Anastomoza cu rectul sau canalul anal se poate efectua direct cu ileonul sau prin intermediul unui rezervor ileal realizat in diferite montaje. Cu toate ca aceste tehnici nu sunt radicale ele se efectueaza pe de o parte datorita rezultatelor postoperatorii incurajatoare cat mai ales datorita posibilitații de reintegrare a pacientului.

In condiții de urgența, procedeul chirurgical cel mai folosit este colectomia totala cu inchiderea bontului rectal distal și ileostomie.

Bibliografie:

1.      JANI, N., REGUEIRO, M. - Medical therapy for ulcerative colitis. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2002, 31:147 - 166.

2.      LEOWARDI, C., HEUSCHEN, G., KIENLE, P., SCHMIDT, J. - Surgical treatment of severe inflammatory bowel diseases. Dig. Dis., 2003, 21:54 - 62.

3.      BLUMBERG, D., BECK, D. - Surgery for ulcerative colitis. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2002, 31:219 - 235.

4.      ALVES, A., PANIS, Y., BOUHNIK, Y., MAYLIN, V., LAVERGNE-SLOVE, A., VALLEUR, P. - Subtotal colectomy for severe acute colitis: a 20-year experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. Journal of the American College of Surgeons, 2003, 197:379 - 385.

5.      CHEUNG, O. - Inflammatory bowel disease emergencies. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2003, 32:1269 - 1288.

6.      EADEN, J., ABRAHAMS, K., MAYBERRY, J. - The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut, 2001, 48:526 - 535.

7.      LASHNER, B. - When should prophylactic colectomy be considered in patients with ulcerative colitis? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2003, 70:221 - 222.

8.      ROBB, B. - Quality of life in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis at the University of Cincinnati. Am. J. Surg., 2002, 183:353 - 360.

9.      MAMULA, P., MARKOWITZ, J., BALDASSANO, R. - Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2003, 32:967 - 995.

10.   WEINRYB, R., LILJEQVIST, L., POPPEN, B., GUSTAVSSON, J. - A longitudinal study of long-term quality of life after ileal pouch-anal anastomosis. Am. J. of Surg., 2003, 185:333 - 338.

11.   WILLIS, S., LORKEN, M., HOLZL, F., FACKELDEY, V., SCHUMPELICK, V. - Funktionelle Langzeitergebnisse und Lebensqualitat nach Proktokolektomie und Ileumpouch-analer Anastomose bei Colitis ulcerosa. Zentralbl. Chir., 2003, 128:663 - 668.

12.   STOCCHI, L., PEMBERTON, J. - Pouch and pouchitis. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2001, 30:223 - 241.

13.   BLUMBERG, D., BECK, D. - Surgery for ulcerative colitis. Gastroenterol. Clin. North Am., 2002, 31:219. Pardi DS. Microscopic colitis. An update. Inflamm Bowel Dis 2004; 10:860–870.