Vaccinarea anti-papiloma si Cancerul de col uterin

Vaccinarea anti-papiloma

Cancerul de col uterin, aproape in toalitatea cazurilor (99%) apare consecinta infectiei genitale cu virusuri papiloma umane (HPV). Dintre cele 40 de genotipuri diferite de HPV care pot infecta aparatul genital masculin si feminin, genotipurile 16 si 18 HPV fac parte din grupul cu "mare risc"    (alaturi de HPV 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 si 68) pentru inducerea cancerului si sunt responsabile de majoritatea cazurilor de cancer al colului uterin (73% din cazuri in Europa), al vulvei, vaginului, anusului si penisului. Dintre genotipurile cu "risc scazut" de inducere a cancerului, HPV 6 si 11, determina 90% din displaziile colului, peste 90% dintre verucile genitale si 80-90% dintre papilomatozele respiratorii recurente.

Dupa primoinfectia cu HPV, aparuta imediat dupa debutul activitatii sexuale, aproximativ 10% din cazuri, devin infectii persistente (in primii 2 ani de la infectie 2% se vindeca spontan), dintre care o parte sunt cu genotipurile HPV cu "mare risc" de malignitate, care devine manifesta dupa o perioada de 20-30 ani.

Imunitatea protectoare este umorala, realizata prin anticorpi serici de tip IgG care interfera cu fixarea virusului la celula gazda, patrunderea sau dezvelirea virusului in celula. IgG transudeaza in canalul genital si pot ajunge la nivelul microtraumatismelor mucoasei genitale.

Vaccinurile profilactice contin proteina majora L1, capsidara (codificata de gena tardiva L1) care detine epitopul imuno-dominant neutralizant. Proteina L1 se poate obtine prin metoda recombinarii genetice, pe diferite suporturi (celule de origine mamifera, insecte, fungi, bacterii), in care producerea excesiva determina asamblarea spontana in capsomere pentamerice (5 proteine L1) si apoi in particule sferice formate din 72 capsomere. Particula vaccinala, conformational este identica particulei de HPV, fara sa contina genom viral si fara sa fie infectioasa.

In Europa exista in uz, din 2006, doua preparate vaccinale, unul bivalent si unul tetravalent, ambele obtinute prin metoda recombinarii genetice. Vaccinul bivalent contine antigene de la tipurile 16 si 18 HPV, in cantitate de 20 μg/doza, obtinute pe sistemul Baculovirus, iar cel tetravalent antigenele de HPV 6 (20 μg/doza), 11 (40 μg/doza), 16 (40 μg/doza) si 18 (20 μg/doza), produse pe suport de Saccharomyces cerevisiae. Ambele preparate sunt adsorbite pe adjuvanti imunologici pe baza de aluminiu. Preparatele se prezinta sub forma de seringa preumpluta, monodoza a 0,5 ml volum si care se pastreaza si transporta la temperaturi intre +2°C si +8°C, ferit de lumina. Calea de administrare este intramusculara in regiunea deltoidiana, iar ca zona de electie alternativa, se poate utiliza fata antero-laterala a coapsei.

Ambele vaccinuri previn cancerele de col uterin induse de HPV tip 16 si 18. Vaccinul tetravalent previne si patologia indusa de HPV tip 6 si 11, respectiv peste 90% dintre verucile genitale si papilomatozele respiratorii recurente, 10%-15% dintre leziunile neoplazice intraepiteliale (CIN 1), leziuni care nu pot fi diferentiate de cele induse de HPV 16 si 18, fiind tratate in consecinta ca leziuni precanceroase si determinand costuri mult mai mari (financiare si psihologice).

Schema de vaccinare. Vaccinarea completa (ambele preparate), include 3 doze, administrate intr-o perioada de 1 an. Intervalele dintre administrari sunt pentru preparatul tetravalent, de 2 luni intre primele doze si 4 luni intre doza 2 si 3 a II-a (administrarea 0, 2, 6 luni), iar pentru cel bivalent de o luna, respectiv, 5 luni (0, 1, 6 luni). Nu s-a stabilit necesitatea efectuarii de revaccinari.

Recomandari de vaccinare. Vaccinarea se recomanda persoanelor de gen feminin cu varsta intre 9 si 26 ani (intre 10 si 25 ani pentru vaccinul bivalent) care, de preferinta, nu au fost expuse la HPV.

Contraindicatiile sunt hipersensibilitatea la unul din constituientii vaccinului sau hipersensibilitatea la o doza anterioara din acelasi preparat.

Conditii care necesita masuri de precautii sunt bolile acute cu evolutie moderata sau grava, cu sau fara febra. Femeile care alapteaza pot sa fie vaccinate, iar la gravide, pentru ca nu exista suficiente observatii, se evita administrarea.

Reactiile adverse. Reactii adverse locale apar sub forma de eritem, durere, tumefiere si mai rar sangerare prelungita sau prurit. Dintre reactiile sistemice poate sa apara febra si rar leziuni urticariene, bronhospasm, diaree, cefalee.

Eficacitatea vaccinala. Imunogenicitatea vaccinului tetravalent, dupa 3 doze, administrate conform schemei standard (0, 2, 6 luni) este de 99% pentru toate cele 4 tipuri HPV, atat la tinere intre 9 si 15 ani, cat si la femei cu varsta intre 16 si 26 ani. Evaluarile serologice efectuate dupa 18 luni de la administrarea ultimei doze au evidentiat concentratii ale anticorpilor neutralizanti (IgG) fata de proteina L1 a celor 4 tipuri HPV, mai mari la grupul de tinere 9-15 ani fata de cel al femeilor cu varsta intre 16 si 26 ani.

Eficacitatea vaccinala clinica la femei 16-26 ani este de 100% pentru prevenirea leziunilor precanceroase cervicale, vulvare si a verucilor. Raspunsul imun este scazut la persoanele cu imunodeficiente. Utilizarea contraceptivelor hormonale nu influenteaza raspunsul imun.

Eficacitatea globala a vaccinului tetravalent pentru prevenirea infectiei persistente cu HPV 6, 11, 16 si 18, a leziunilor CIN 1, CIN 2/3, a verucilor genitale, a neoplaziei intraepiteliale vulvare (VIN) si neoplaziei intraepiteliale vaginale (VaIN), dupa vaccinarea completa cu 3 doze, la persoane neinfectate anterior, in cadrul studiilor de evaluare a fost de 98,9% (93,7-100%). Femeile care sunt deja infectate cu unul din HPV inclus in vaccin, beneficieza de protectia fata de celelalte tipuri cu care nu sunt infecatate. Coinfectiile, mai ales cu toate 4 tipurile HPV vaccinale sunt rare.

Protectia la 5 ani evaluata prin infectia persistenta are o eficacitate de 95,8%, iar pentru prevenirea CIN si a leziunilor externe (veruci, VIN si VaIN) este de 100%. Eficacitatea la interval de 10 ani dupa vaccinare este in curs de efectuare pe un grup de cateva mii de femei din tari nordice.

Programele de vaccinare reprezinta componenta de baza a strategiei de prevenire si control al cancerului de col uterin. In aceasta strategie vaccinarea populationala este    imbinata cu alte programe ca cele specifice serviciilor de sanatate sexuala si a reproducerii, sanatatea adolescentului, controlul cancerului, a infectiei HIV si AIDS, serviciile de educatie pentru sanatate, grupurile de suport a familiei, programe ale societatii civile si alte organizatii. Programul screening pentru cancerul de col uterin este necesar sa fie continuat pentru ca vaccinul nu protejeaza fata de toate tipurile de HPV care pot determina leziuni neoplazice, iar pentru persoanele cu schema de vaccinare incompleta beneficiile vor fi partiale.