NOTIUNI DE MANAGEMENT GENERAL

NOTIUNI DE MANAGEMENT GENERAL

A.    Istoricul gandirii manageriale

Gandirea manageriala isi are originile inca din perioadele in care oamenii si-au stabilit obiective de indeplinit si resurse pentru atingerea acestor obiective. Gradul de complexitate a evoluat in timp, de la formele primitive pana la cele mai evoluate. Extinderea pe scara larga a managementului a avut loc in secolul XX, odata cu dezvoltarea semnificativa a informaticii si ciberneticii.

Managementul clasic este reprezentativ pentru perioada capitalista moderna. Pionierii managementului clasic au fost H. Fayol (1841-1925) si respectiv F. W. Taylor (1856-1915).

H. Fayol, inginer francez avand specializarea minerit, prin lucrarea sa "Administration industrielle et g n rale" (1916) a formulat principalele atribute ale managementului, acceptate pana in zilele noastre si anume: planificarea, organizarea, comanda, coordonarea si controlul.

Mai mult decat atat, H. Fayol a detaliat principiile managementului dupa urmatoarea cronologie:

1. diviziunea muncii;
2. autoritatea si responsabilitatea managerilor;
3. disciplina salariatilor organizatiei;
4. unitatea de comanda pentru fiecare salariat;
5. conducerea unica pentru fiecare grupare organizatorica;
6. subordonarea intereselor individuale fata de cele generale;
7. salarizarea conform muncii prestate;
8. centralizarea si descentralizarea la nivelul organizatiei;
9. lantul scalar al autoritatii in raport cu executantii;
10. ordinea stabilita intre persoane si responsabilitati;
11. echitatea impusa de manageri in raport cu executantii;
12. stabilizarea personalului organizatiei;

m. libera initiativa a personalului;

14. promovarea spiritului de echipa.

Complexitatea viziunii lui H. Fayol si realitatea rationamentelor sale conduc la concluzia potrivit careia aceste principii au caracter general valabil, cu implicatii pozitive deosebite asupra problemelor manageriale.

Spre deosebire de H. Fayol, inginerul mecanic american F. W. Taylor a analizat problematica conducerii activitatilor la nivelul microeconomic, respectiv in zona atelierelor de productie, cu scopul cresterii eficientei muncii si al diminuarii pierderilor.

In lucrarea sa "The Principales of Scientific Management" a fost definita notiunea de management sub forma orientarii afacerilor in baza unor standarde intemeiate prin observatii, experimente si rationamente sistematice.

Conceptia lui F. W. Taylor porneste de la "task management", adica de la managementul operatiunilor efectuate de catre fiecare muncitor apartinand unei organizatii, unei firme. Acesta a sesizat relatiile dintre manageri si executanti, unele ostilitati existente care impun separarea activitatilor de productie de activitatile administrative in scopul cresterii productivitatii muncii.

In acest context, principiile de baza ale managementului se refera la:

a. necesitatea elaborarii variantelor optime de realizare a operatiunilor de lucru;

b. selectia stiintifica a personalului in raport cu sarcinile de lucru incredintate;

c. asigurarea cooperarii intre manageri si personalul de executie;

d. impunerea responsabilitatii specifice actiunilor realizate de catre manageri si executanti, cu evidentierea atributiunilor deosebite ale managerilor.

Efectele aplicarii propriu-zise ale principiilor manageriale stabilite de F. W. Taylor au fost dublarea productivitatii muncii in domeniile de aplicare si avantaje semnificative in raport cu rezultatele firmelor straine din acelasi domeniu de activitate pe perioada 1910-1960.

Discipolii lui F. W. Taylor, Frank Gilbreth (1868-1924) si Lillian Gilbreth (1878-1972), pornind de la normele de timp pe operatiuni tehnologice stabilite in atelierele de productie, au transformat aceste rezultate in aplicatii practice.

Studiul muncii a continuat cu analizele de specialitate efectuate de Maynard, Lowry, Schwab si Stegemerten, care au vizat timpii de munca pe elementele de baza ale fiecarei miscari, pe durata lucrului, adica realizarea sistemului de normare a muncii M.T.M. (Methods Time Measurement).

Aceste elemente au stat la baza infiintarii unei noi discipline economice, cu impact deosebit asupra economiei muncii si anume ergonomia, dezvoltata in Romania sub bagheta prof. univ. dr. Petre Burloiu de la Academia de Studii Economice-Bucuresti, al carui umil discipol am fost si raman.

Un mentor important al managementului a fost si Henry L. Gantt, care a colaborat cu Taylor si a dezvoltat sistemul de salarizare stimulativa, prin combinarea salariului zilnic garantat cu stimulentele aferente gradului de depasire a normelor de productie (graficele Gantt redau sarcinile programate conform normelor si gradul de realizare efectiva).

Economistul german Max Weber (1864-1920) este autorul conceptului de "organizatie birocratica", inlaturand astfel mentalitatea potrivit careia salariatii erau loiali proprietarului firmei iar nu obiectivelor acesteia. Sistemul managerial propus de Weber avea caracter impersonal, bazat pe autoritate rationala, cu structuri organizatorice alcatuite pe compartimente functionale care sa asigure continuitatea activitatii firmei. Eliminarea elementelor de subiectivism au condus la realizarea unui cadru organizatoric in care se manifesta autoritatea legala a managerilor pe diferitele nivele ierarhice. In acest context, atributul de "birocratie" are valente deosebite, pozitive, reflectand nivelele de eficienta ale diferitelor firme - departe de sensul actual negativ si de tendintele contemporane de compromitere a valorii regulilor organizationale manifestate de specialistii neobisnuiti cu regulile democratice.

In conceptia lui Max Weber, structurile birocratice necesare bunei desfasurari a activitatii unei organizatii vizeaza urmatoarele aspecte:

a. diviziunea muncii, in sensul diferentierii responsabilitatii fiecarui lucrator pe sarcini simple si bine definite;

b. ierarhia autoritara, cu referire la ierarhizarea organizatorica activitatilor si personalului;

c. selectia formalizata, respectiv recrutarea personalului prin examinare directa, educatie permanenta si training;

d. regulile de formalizare, care sa asigure reglarea si uniformitatea activitatilor angajatilor prin dispozitiile ferme ale managerilor;

e. obiectivitatea, prin aplicarea de reguli bine definite in efectuarea controlului asupra realizarii sarcinilor;

f. cariera managerilor, cu referire la statutul de profesionisti si de salariati ai managerilor.

Un alt mare erudit in management, Henry Mintzberg, a formulat in anul 1970 principalele roluri ale managerilor si anume:

a. roluri interpersonale de reprezentare, cu referire la indeplinirea de responsabilitati ceremoniale;

b. roluri interpersonale de leader, cu sensul de indrumare si stimulare a subordonatilor;

c. roluri interpersonale de coordonator, privind relatia dintre interiorul si exteriorul informatiilor organizatiei;

d. roluri informationale de tip monitor, implicand receptionarea de informatii si analize periodice;

e. roluri informationale de tip diseminator, cu referire la transmiterea de informatii catre membrii organizatiei;

f. roluri informationale de tip "purtator de cuvant" care vizeaza transmiterea de informatii din organizatie catre exterior;

g. roluri decizionale de tip antreprenor, constand in initierea de noi proiecte;

h. roluri decizionale in solutionarea urgentelor, vizand adoptarea de decizii in situatii de criza;

i. roluri decizionale privind alocarea resurselor, cu efecte asupra stabilirii prioritatilor si elaborarii bugetelor;

j. roluri decizionale cu caracter de negociere, cu influente asupra relatiilor de marketing, sindicate si patronate.

Teoria lui Henry Mintzberg contrazice abordarea traditionala a managementului functional, situand in centrul atentiei sistematizarea rolurilor manageriale (Managerial Work - Analysis from Observations, Management Science, 1971).

Analiza managementului din ambele perspective aduce un plus de valoare studiilor de specialitate, fapt sesizabil prin constatarea potrivit careia rolurile evidentiate de H. Mintzberg fac parte din functiunile evidentiate de Fayol.

In ciuda unor critici contemporane aduse managementului clasic, cu referire la tratarea simplista a organizatiilor si salariatilor, se remarca importanta deosebita a tezelor pionierilor acestei stiinte, fara de care astazi literatura economica de specialitate ar fi fost mult mai saraca.

Desigur ca elementele traditionale au fost completate, incepand cu perioada interbelica, de abordarea behavionista a managementului prin care omul reprezinta elementul central in cadrul organizatiei. In acest sens, au existat doua curente principale si anume abordarea relatiilor interumane in sistemul managerial si respectiv abordarea comportamentului organizational.

Relatiile interumane au constituit obiectul de studiu al cercetatorilor Elton Mayo (1880-1949) care a evidentiat relatiile dintre conditiile de munca si productivitatea muncii, Dale Carnegie (1891-1948) care subliniaza necesitatea cooperarii in munca, Abraham Maslow care este considerat parintele motivatiei si stimularii muncii, precum si Douglas Mc Gregor care accentueaza in studiile sale calitatile resurselor umane.

Combinarea elementelor fundamentale specifice managementului clasic cu abordarile interumane ce caracterizeaza perioada interbelica au condus la o interpretare complexa, prin prisma factorului uman. Experimentul Hawthorne este edificator in acest sens, impreuna cu studiul "The Bank Wiring Room Experiment", bazandu-se pe analiza relatiilor interumane in cadrul unei organizatii si stimularea personalului prin salarizarea in acord, pe baza cantitatii de produse realizate. In mod paradoxal, efectele stimulentelor aplicate prin acord global au fost contrare principiilor de baza ale sistemului conceput, in conditiile in care personalul cu cel mai bun randament si-a diminuat ritmul de lucru, fapt ce a generat o presiune semnificativa asupra oamenilor care, la randul lor, au incetinit ritmul muncii.

Aceste rezultate contradictorii au condus la necesitatea acceptarii de catre manageri a rolului deosebit de important al relatiilor interumane pentru asigurarea eficientei muncii.

B.     Stiinta managementului

Managementul este stiinta care studiaza ansamblul proceselor si relatiilor de conducere al activitatilor economico-sociale, stabilirea legitatilor care le guverneaza prin intermediul unor metode si tehnici specifice.

Obiectul stiintei il reprezinta totalitatea proceselor si relatiilor in care se desfasoara actiunile umane, indiferent de domeniul de activitate (economic, administrativ, medical, educational, social) si de sfera de cuprindere (mondosistem, macrosistem, mezosistem sau microsistem).

Atributele stiintei manageriale referitoare la previziune, organizare, antrenare-coordonare si control-evaluare se exercita la nivelul fiecarei unitati economico-sociale prin sistemul de management. Acest sistem este alcatuit din subsistemul organizatoric, subsistemul informational, subsistemul decizional si subsistemul metodologic.

Subsistemul organizatoric asigura cadrul formal de manifestare a sistemului managerial si premisele necesare functionarii organizatiei la anumiti parametri calitativi.

Subsistemul informational reprezinta ansamblul datelor, informatiilor, fluxurilor, procedurilor si mijloacelor de tratare a informatiilor necesare realizarii unor anumite obiective.

Subsistemul decizional constituie totalitatea elementelor care stau la baza actului de conducere, analizate dintr-o perspectiva sistemica si interdependenta.

Subsistemul metodologic include metodele si tehnicile de luare a deciziei optime in raport cu informatiile disponibile si cadrul organizatoric existent.

Sfera de cuprindere a stiintei managementului este larga si intrinseca fiintei umane, intrucat managementul constituie componenta majora a practicii sociale, determinata de procesele si relatiile de conducere efectiva la nivelul activitatilor umane.

Concluzia acestor conceptii de baza este aceea ca managementul ca stiinta este un element al suprastructurii dar si o activitate practica, putand fi abordat prin prisma interconditionarilor cu factorii naturali, materiali, umani si sociali specifici fiecarui sistem economic.

Tendintele istorice specifice stiintei managementului difera in raport cu notiunile conceptuale care stau la baza gandirii economice respective.

Astfel, stiinta managementului inregistreaza elemente definitorii, concretizate succint dupa cum urmeaza:

a. teoria economistului american Paul Samuelson (1976) distinge trei sisteme specifice epocii moderne si anume: capitalism, fascism si socialism (ultima in abordarea social-democrata suedeza si laburista britanica); in aceasta acceptiune, guvernul este propietarul resurselor, statul planifica activitatile economico-sociale iar bugetul national redistribuie veniturile;

b. teoria economistului englez Daniel Bell (1973) deosebeste doua tipuri de sisteme economice si anume sistemul industrial si sistemul postindustrial caracterizat prin abundenta de produse si servicii de tip capitalist, urbanizare ridicata si relatii sociale juste;

c. teoria economistului francez Alain Cotta expusa in anul 1968, potrivit careia sistemele economice trebuie analizate in raport cu gradul de asigurare a echilibrului economic dupa cum urmeaza:

sistem inchis, in conditiile in care echilibrul economic corespunde unei economii a necesitatilor, centrat pe un grup restrans;

sistem in schimbare, in conditiile in care echilibrul economic corespunde unei economii a productivitatii muncii, centrata intr-un grup larg la nivel national si international;

d. teoria economistului Alvin Toffler (1983) distinge trei "valuri" distincte in evolutia stiintei managementului si anume:

civilizatia agricola, de la inceputurile omenirii si pana in sec. XVII;

civilizatia industriala, in perioada sec. XVII-XX;

civilizatia de sinteza, din perioada actuala, cu caracter tehnic si geopolitic, cu mecanisme si modele organizatorice specifice.

Interpretarea stiintei managementului in raport cu sistemele economice, indiferent de conceptie, trebuie sa porneasca de la principalii factori de productie, astfel cum acestia au fost stabiliti de clasicii economiei politice (Adam Smith, David Richardo, Karl Marx, Fr. Engels) si anume: capitalul, munca, pamantul si spiritul de intreprinzator. Pornind de la aceste notiuni de baza si cunoscand rolul factorilor de productie si al relatiilor economice la nivelul fiecarui subsistem economico-social, procedurile aplicate in domeniul managementului conduc la obtinerea de efecte pozitive substantiale.

Bazata pe cercetari operationale, stiinta managementului genereaza solutii in problemele decizionale ale unitatilor economico-sociale, utilizand metode aplicative si sistemice. Asadar, managementul este o stiinta multidisciplinara, bazata pe modele matematice si prelucrarea automata a datelor.

Modernizarea sistemelor informatice si impactul progresului tehnic asupra eficientizarii activitatilor economico-sociale genereaza noi abordari ale managementului, prin perspective cantitative si cu evidentierea criteriilor de optimizare a muncii.

Analiza sistemica a stiintei managementului presupune studierea elementelor componente ale organizatiei in interdependenta lor, in mod ierarhizat, adica pe sisteme (inchise sau deschise) in raport cu mediul si pe subsisteme (cu functiuni specifice). Aceasta interpretare amplifica caracterul stiintific al actului managerial, prin studierea unui mare numar de variabile apartinand sistemului organizational.

Analiza situationala a stiintei managementului se intemeiaza pe studierea relatiilor dintre elementele fiecarei firme precum si dintre firma si mediu, amplificand importanta factorilor evolutivi si circumstantiali. Pe cale de consecinta, acest gen de interpretare confirma faptul ca nu exista o singura solutie pentru rezolvarea problemelor diverse cu care se confrunta firmele, atat de eterogene sub aspectul obiectivelor urmarite, al organizarii tehnologice si structurale, al dimensiunii si resurselor disponibile.

C.    Notiuni generale de management al serviciilor medicale

In opinia economistilor romani (O. Nicolescu, I. Verboncu, 1995) managementul general al firmelor vizeaza studierea proceselor si relatiilor de management din cadrul acestora, in vederea descoperirii legitatilor si principiilor care le guverneaza, a conceperii de noi sisteme, metode, tehnici si modalitati de conducere, care sa asigure obtinerea si cresterea competitivitatii.

In domeniul serviciilor medicale, procesele si relatiile de management au trasaturi specifice, distincte, fiind complet diferite de procesele si relatiile economice. Elementul caracteristic al managementului serviciilor medicale il reprezinta atitudinea complexa si uneori contradictorie a personalului din sistemul medical in raport cu obiectivele specifice si in corelatie cu sistemul economic existent.

Managementul serviciilor medicale reprezinta o componenta a stiintei managementului, deosebit de importanta dar putin abordata in literatura de specialitate. Acest tip de management are un caracter multidisciplinar, explicabil prin integrarea metodelor psihologice, sociologice, juridice, statistice si ale altora similare.

Se poate aprecia ca managementul serviciilor medicale reprezinta totalitatea proceselor specifice de munca prin care se realizeaza imbunatatirea starii de sanatate a populatiei, asigurarea resurselor necesare desfasurarii activitatilor sanitare si aplicarea celor mai moderne metode si tehnici pentru indeplinirea eficienta a ratiunii care determina existenta unei unitati sanitare.

Atributele conducerii la nivelul serviciilor medicale sunt similare celor prevazute de functiunile managerilor care asigura eficienta conducerii in teoria lui Fayol si anume previziunea, organizarea, coordonarea, antrenarea si control-evaluarea.

Prin continutul si complexitatea proceselor specifice managementului serviciilor medicale, acestea au un impact semnificativ asupra competitivitatii si adresabilitatii populatiei la serviciile medicale.

D. Studiile actuale de management sanitar

Managementul serviciilor medicale presupune analiza unui ansamblu de procese prin care metodele si tehnicile specifice stiintei managementului sunt operationalizate in practica sanitara. Sunt supuse studiului toate elementele actului medical si paramedical pe durata desfasurarii activitatilor sanitare, procesele prin care se ating obiectivele unitatilor sanitare prin intermediul subsistemelor incorporate, al resurselor umane, materiale, financiare si informationale necesare realizarii eficiente a actului medical precum si actiunilor personalului care coordoneaza desfasurarea corespunzatoare a serviciilor medicale, utilizand un complex de proceduri si modele pentru realizarea scopurilor in conditii optime.

Analiza proceselor de management sanitar trebuie completata cu elementele complexe specifice relatiilor manageriale, respectiv studierea raporturilor stabilite intre componentii sistemului medical si componentii celorlalte sisteme de contact. Aceasta analiza se efectueaza printr-o tripla dimensiune: tehnica, sociala si umana.

Dupa cum am precizat in aceasta carte, in ultimii 30 de ani, lucrarile consacrate economiei sanitare si ale impactului progresului tehnic asupra activitatilor medicale au devenit tot mai numeroase in tarile dezvoltate. Aceasta tendinta care se manifesta in lumea moderna se explica prin incertitudinea crescanda pe care o declanseaza, asupra autoritatilor publice, acest sector cu nevoi tot mai mari si la un ritm de crestere superior celui al produsului intern brut. In aceste conditii, nu este surprinzator faptul ca alaturi de medici, farmacisti, chimisti si pshihologi, economistii trebuie sa-si aduca o contributie importanta in solutionarea problemelor din acest domeniu.

Unii economisti americani, observand libertatea relativa de fixare a preturilor activitatilor sanitare din tara lor, predominanta asigurarilor sociale private si rationamentele in termeni de piata, au acordat in lucrarile de specialitate o anumita prioritate aspectelor legate de risc si incertitudine.

Alti economisti, in special cei europeni, pornind de la existenta unor tarife reglementate ale activitatii sanitare si aria extinsa a asigurarilor sociale publice, considera economia sanitara ca domeniu al economiei generale.

Cei din prima categorie acorda o atentie scazuta faptului ca, si in tarile in care interventia statului este redusa, ocrotirea sanatatii este un obiectiv al politicii guvernamentale. Ceilalti, restrangand studiile la gestiunea spitalelor publice si la problemele financiare, nu iau totdeauna in considerare nevoile de asistenta medicala ambulatorie si existenta sectorului sanitar privat.

Toti economistii intampina o dificultate comuna si anume cuantificarea produsului sanatatii, evaluarea factorilor cantitativi si calitativi ai eficientei activitatii sanitare. Departe de a fi o problema simpla, ca in majoritatea activitatilor economice, aceste evaluari conduc la mari controverse.

Daca se pune problema rigorii conceptuale la nivelul microeconomic cu referire la prestatiile medicale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile de medicamente si materiale sanitare, atunci pentru stabilirea eficientei actiunii respective trebuie sa se studieze efectele acesteia asupra starii de sanatate. Din pacate, asa cum arata I. Illich (1975), efectele respective nu sunt intotdeauna corelate cu consumul de acte medicale.

Asadar, studiile de economie sanitara si problematica evaluarii factorilor calitativi ai eficientei activitatii medicale implica formarea de specialisti in acest domeniu. Obligatia preliminara si esentiala a economistului din sfera ocrotirii sanatatii este de a converti domeniul la disciplina sa. Dupa aceea, se poate proceda la stabilirea obiectivelor, a particularitatilor economice si formularea procedurilor favorabile.

Cresterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent cu imensele progrese tehnice inregistrate in domeniul ocrotirii sanatatii, impun stabilirea de politici economice, de previziuni si limite pentru finantarea acestui tip special de activitati sociale.

In acest context, devine oportuna studierea problemei nevoilor mari de servicii medicale in raport cu resursele limitate, analiza cererii si a ofertei din sistemul sanitar, stabilirea modalitatilor de tarifare si finantare, cu respectarea criteriilor de eficienta.

Aceste analize sunt mai putin accesibile personalului medical care nu este familiarizat cu notiunile economice de specialitate, dar fac obiectul de cercetare al profesionistilor din domeniul stiintelor economice. Din pacate, in tara noastra nu s-au efectuat astfel de studii economice, literatura de profil limitandu-se la cursurile de medicina sociala sau statistica medicala. Desigur ca sunt numerosi cei care au impresia perceperii acestor fenomene si a consecintelor lor, fara a intelege in mod real mecanismele de functionare ale sistemului sanitar.

Tinand seama de aceste dificultati si pentru a raspunde nevoilor din ce in ce mai mari de servicii medicale in conditii bugetare limitate, este necesar sa se prezinte in termeni economici modalitatile de functionare ale sistemului, impreuna cu metodele si tehnicile specifice de lucru.

Obiectivul principal al studiului managementului serviciilor medicale este obtinerea unei competente stiintifice, care sa contribuie la evolutia favorabila a sistemului sanitar.

E.     Programarea serviciilor medicale

Intreaga populatie aspira la sanatate si fiecare tara dispune de un anumit mod de organizare a serviciilor medicale, care sa raspunda la aspiratia respectiva. Modul specific de organizare trebuie sa asigure coordonarea activitatii personalului medical de specialitate cu aceea a personalului economic ce finanteaza sfera ingrijirilor de sanatate. Aceste relatii complexe, care alcatuiesc sistemul medical, demonstreaza o anumita conciliere intre solidaritate si libertate, bazate pe aspiratii istorice, politice si morale. Desigur ca orice tip de organizare sanitara este perfectibil, dar discutiile preliminare trebuie sa porneasca de la prezentarea descriptiva a cadrului primar al sistemului si anume:

a. Oferta de ingrijiri medicale alcatuita din urmatoarele elemente:

personal medical (medici generalisti, medici specialisti, farmacisti);

unitati sanitare (publice si private);

unitati medico-sociale.

b. Sursele de finantare, care pot fi:

bugetul de stat, bugetul local, casele de asigurari de sanatate;

asociatii mutuale, asigurari private, agenti publici;

asociatii (colegii) de medici, sindicate;

subventii si donatii.

c. Cererea se ingrijiri medicale, continand:

populatia, angajatori si angajati;

liber profesionisti, varstnici, populatie paupera, copii si tineri, persoane aflate in ingrijirea altor membri ai familiei.

d. Relatiile dintre cerere-oferta-surse de finantare, bazate pe:

fluxuri monetare (cotizatii, contributii, prime, impozite, rambursari, subventii, onorarii, salarii, plati directe, capitatie, tichete moderatoare etc.);

fluxuri de personal (libera alegere sau schimbari impuse);

fluxuri informationale (nivele de activitate, publicitate, evaluari pe specialitati medicale si tarife pe afectiuni etc.).

Functionarea sistemului medical se realizeaza prin imbinarea acestor elemente, cu respectarea anumitor conditii impuse de societatea respectiva cum sunt: satisfactia in raport cu nevoile, accesibilitatea crescuta la ingrijirile medicale, respectarea echilibrelor financiare si a bugetelor acordate, a normelor etice etc.

Stabilirea unui anumit tip de sistem medical reprezinta optiunea societatii la un moment dat, impunandu-se organizarea sa prin programe bine definite de catre autoritatea publica, cu incadrarea in limitele dezvoltarii economice a natiunii si prin prevederea evolutiilor viitoare.

Conditia de eficienta in domeniul programarii sistemului de sanatate se realizeaza prin utilizarea maxima a resurselor disponibile, pentru a onora astfel nevoile tot mai numeroase de servicii medicale.

Reforma sanitara si progresele specifice de realizare sunt probleme economice complexe, de organizare si aplicare in profil teritorial si national. Personalul medical se implica intr-o masura relativ scazuta in elaborarea acestor programe datorita pregatirii sale in domeniul vast al ocrotirii sanatatii, insa acesta este indispensabil pentru aplicarea cu succes a reformei prin participarea directa la acest complex de actiuni.

Rolul economistilor din sistemul medical este important prin responsabilitatile ce deriva din aplicarea programelor de sanatate si a reformei medicale, in conditii de eficienta ridicata. Rationamentele economice trebuie sa conduca la stabilirea politicii de sanatate pe termen mediu si lung, luandu-se decizii strategice privind zonele geografice unde se vor construi unitati medicale, tipul si dimensiunea optima a acestora, conditiile economice si sociale de realizare, raportul dintre asistenta medicala publica si cea privata, evolutia anumitor maladii cu impact deosebit asupra populatiei (cancer, SIDA, diabet s.a.) si a principalelor cauze care conduc la utilizarea serviciilor medicale.

In acest context, gandirea economica trebuie sa dea raspunsuri privind sansele de obtinere a eficientei in domeniul serviciilor de sanatate. Experienta acumulata si studiile efectuate in tarile dezvoltate demonstreaza ca realizarea eficientei economice in aceasta sfera sociala este posibila prin analiza cererii si a ofertei de servicii medicale, urmata de tarifarea corespunzatoare si finantarea rationala a acestor activitati. Instrumentele economice de realizare a analizelor de specialitate sunt date de modelele teoretice (Grossman pentru investitiile de capital si Phelps-Newhouse pentru consumul de servicii medicale), precum si prin verificarile empirice ale factorilor de influenta (venituri, protectie sociala, factorul timp, factorii demografici si culturali). Desigur ca analizele economice nu sunt suficiente fara studierea de detaliu a costurilor efective, a evolutiei acestora si controlul resurselor financiare alocate. Analizele si studiile economice de specialitate conduc la stabilirea principiilor de tarifare a serviciilor medicale, sursele de finantare si luarea deciziilor argumentate stiitific in cadrul sistemului de ocrotire a sanatatii.

In Romania nu s-au efectuat decat analize restranse datorita restrictiilor financiare si a instabilitatii economice. De asemenea, au lipsit preocuparile in domeniul traducerii unor lucrari reprezentative de economie sanitara, iar numarul economistilor angajati in unitatile sanitare este foarte scazut. De aceea, se impune reformarea sistemului de sanatate prin programe practice de alocare eficienta a resurselor financiare limitate, utilizarea rationala a bazei tehnice existente, realizarea de obiective concrete si realiste bazate pe prioritatile din fiecare etapa a acestui sistem. Este adevarat ca nu vor putea fi satisfacute toate nevoile din domeniul ocrotirii sanatatii datorita caracterului limitat al resurselor, insa apare si se dezvolta sanatatea de tip comunitar care favorizeaza tratarea bolilor frecvente in defavoarea celor rare.

Organizarea corespunzatoare a sistemului medical conduce la imbunatatirea starii de sanatate a populatiei, aplicandu-se etapele specifice problemelor economice si anume:

identificarea problemelor de sanatate (tuberculoza, diabetul, cancerul, SIDA etc.);

clasarea nevoilor prioritare dupa criteriile de evaluare adoptate (varsta, sex etc.);

aplicarea programului de sanatate care raspunde nevoilor prioritare (surse de informare diverse);

evaluarea eficacitatii masurilor adoptate.

Ameliorarea starii de sanatate din tara noastra este deosebit de importanta, mai ales in perioada actuala de criza cand se inregistreaza indicatori de morbiditate si mortalitate ridicati, iar speranta de viata scade. Cauzele sunt cunoscute si se refera la nivelul de trai, alimentatia populatiei, asigurarea conditiilor sociale si de locuinta, poluarea mediului si altele similare.

Aplicarea principiilor economice si a analizelor de eficienta sunt deosebit de importante, fapt relevat de Banca Mondiala si Organizatia Mondiala a Sanatatii care fac apel la utilizarea acestora in determinarea programelor prioritare de sanatate. Astfel, prin "Raportul" pe anul 1993 al acestor organisme internationale intitulat "Investir dans la sant ", dezbaterile problemelor de sanatate au condus la stabilirea prioritatilor medicale prin criterii de eficienta referitoare la populatia vulnerabila (copiii, gravidele, varstnicii), categoriile de unitati sanitare (spitale, cabinete medicale), tipul actiunilor medicale (preventive sau de tratament) etc.

Din aceste considerente, factorii de decizie trebuie sa cunoasca aspectele economice ale functionarii sistemului medical, raportul efort-efect si implicit castigurile aferente. Astfel, se pot lua decizii rationale privind alegerea unui anumit program din mai multe proiecte posibile, in mod obiectiv si stiintific.

F.     Particularitatile managementului serviciilor medicale

Specialistii in problemele de economie sanitara afirma ca sanatatea este un segment in care se produc bunuri si servicii medicale, unde domina incertitudinea si in care se intalnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medicala, in sistem monopolist.

Productia de bunuri si servicii medicale

Acest tip de economie cunoaste forme multiple de manifestare si este determinat de existenta si influenta factorilor de mediu, a efectelor externe domeniului in cauza. Se stie ca efectele externe se manifesta arunci cnd decizia unui individ, a unui grup sau a unei firme, impune celorlalti participanti sociali un anumit cost (efect negativ) sau un anumit avantaj (efect pozitiv), fara ca partile implicate sa solicite in mod direct o compensare. De asemenea, cnd o persoana se gndeste la ceea ce este produs special - sub incidenta unui efect extern pozitiv - aceasta poate sa considere ca respectivul produs are un pret ridicat si sa renunte la achizitia lui.

Atitudinea sa ar trebui sa fie diferentiata, in raport cu interesele celorlalti indivizi. In aceste conditii, statul trebuie sa intervina pentru ca acest tip de produs sa se realizeze in cantitati suficiente.

Este evident ca - in raport cu numeroase alte activitati - sanatatea merita sa fie incurajata. Toata lumea cunoaste efectul vaccinului. Vaccinul aduce beneficii celor carora li se aplica, dar in mod egal si restului populatiei. Daca guvernantii identifica unele retineri ale cetatenilor fata de aceasta practica medicala, atunci ei au dreptul si obligatia de a o impune.

Investitia in sanatate trebuie sa se refere la aceasta categorie de probleme. In conditiile in care beneficiarii de servicii medicale platesc numai in functie de solicitarile efective, institutiile de specialitate nu percep taxe dect pentru actele prestate, fara garantii de acces permanent la aceste servicii pentru toate categoriile sociale. La un moment dat, datorita lipsei resurselor financiare suficiente, institutiile medicale in cauza isi pot reduce volumul de activitate. De aceea realizarea optimului economic in activitatea sanitara implica att actiunea ferma a autoritatilor publice, ct si perceptia dreptului de folosinta a serviciilor medicale ca alternativa sau solutie posibila in situatii delicate.

Asadar, trebuie sa fie luate in considerare particularitatile sistemelor sanitare, cu consecinte asupra efectelor externe pozitive. In aceasta sfera sociala exista permanente preocupari privind fondurile necesare si gradul de implicare al statului. Mai mult dect att, exista persoane si organizatii care solicita explicatii in legatura cu aceste aspecte pentru a se implica in solutionarea problemelor deosebite.

Prin natura serviciilor prestate si prin modalitatile de obtinere a produsului specific, sanatatea are un aspect particular incontestabil. Aceasta nu are totusi un caracter unic, datorita influientelor efectelor externe si intruct poate oferi bunuri sociale generale, cu implicatii asupra stabilirii tarifelor la serviciile acordate.

Asadar, analiza economica trebuie sa se bazeze pe doua caracteristici ale produsului medical. O prima caracteristica este concurenta intre consumatorii de servicii sanitare: consumul produsului medical de catre un grup reduce cantitatea disponibila pentru alt grup. A doua caracteristica consta in posibilitatea de excludere a unor consumatori potentiali, de a-i impiedica sa beneficieze de avantajele produsului medical pe aceia care nu platesc si care nu au dreptul la serviciile sanitare. Aceste doua caracteristici permit functionarea unei piete a serviciilor respective si stabilirea unor contracte de furnizare a asistentei medicale.

Solicitantii de servicii medicale trebuie sa isi exprime preferintele lor si contributiile pe care trebuie sa le plateasca, in conditii de concurenta. In acest context, pot sa apara diferite conjucturi. Este preferabil ca nevoile ridicate de consum ale unor categorii sociale sa afecteze alte categorii sociale, fara ca acestea din urma sa fie excluse de la produsul medical. Incitatia la negociere dispare, intruct beneficiarii stiu ca nu vor fi refuzati la accesul catre serviciile medicale, chiar in absenta integrala a contributiilor la asigurarile de sanatate. Spitalul aglomerat este o ilustrare clasica a acestor situatii.

Utilizarea metodei tarifelor diferentiate pe perioade de timp ale utilizarii serviciilor medicale, in aceste cazuri, determina o buna utilizare a echipamentelor si aparaturii de dotare, dar punerea in aplicare a metodei este dificila si costisitoare, necesitnd un cadru juridic corespunzator.

Este posibil ca solicitarile de servicii medicale sa nu se afle in concurenta, insa institutiile sanitare - ale caror costuri marginale de ingrijiri medicale sunt scazute - pot refuza primirea bolnavilor sub motivatia ca nu au veniturile necesare. In aceste conditii, statul trebuie sa procedeze la preluarea acestora in grija sa, prin institutiile medico-sociale de specialitate.

Economia sanitara in conditii de incertitudine.

In 1956, K. Lancaster a prezentat conceptia sa potrivit careia consumatorii achizitioneaza bunuri si servicii (inputs) datorita caracteristicilor care le permit obtinerea lor (outputs). Asa cum pinea este consumata pentru calitatile sale nutritive tot asa ingrijirile medicale sunt solicitate in scopul ameliorarii starii de sanatate. In timp ce, la prima situatie, solicitantul are o experienta generala suficienta, in cea de-a doua situatie el are nevoie de cunoastere, de estimari in conditii de incertitudine.

In absenta suferintei, omul este practic incapabil sa precizeze starea de sanatate in care se gaseste. Cand apar simptomele, el are tendinta sa le considere ca fiind independente de starea generala a sanatatii sale, chiar daca acestea sunt dependente. Se poate aprecia ca incertitudinea dispare de indata ce a aparut contactul direct cu persoanele care acorda ingrijiri medicale si in momentul in care personalul sanitar actioneaza exclusiv in interesul sau.

Totusi, practicienii din domeniul ocrotirii sanatatii se gndesc si la cstigurile lor, la prestigiul lor, fiind sensibili la presiunile exercitate apartenenta sociala.

Relatia contractuala care apare intre personalul medical si pacienti este departe de a fi perfecta, asa cum preciza M. Feldstein (1977). Viata obisnuita a demonstrat ca pentru o patologie data, terapiile aplicate si duratele de spitalizare pot fi diferite.

In consecinta, indoiala si incertitudinea exista si se manifesta plenar. Probabilitatea aparitiei bolii sau calitatea ingrijirilor medicale sunt greu de apreciat, att pentru fiecare individ, ct si pentru institutiile de asigurari de sanatate - ale caror temeri sunt legate de acceptarea unor riscuri ridicate (M.V.Pauly, 1986).

In aceste conditii, este posibil ca pretul ingrijirii medicale sa fie estimat la un nivel ridicat, asa cum si situatiile inverse pot sa apara. Aceste rationamente si judecati sunt cu att mai verosimile, cu ct comparatiile in materie de economie sanitara sunt dificile, iar amprenta monopolurilor sau a drepturilor exclusive este accentuata.

Economia de tip monopolist

Existenta unui monopol al economiei sanitare prezinta ratiuni bine conturate, fara a se confunda cu barierele impuse de exigenta licentelor profesionale in domeniu.

In primul rnd, se poate considera ca activitatile sanitare sunt compatibile cu situatia si statutul de monopol, cum este cazul actiunilor cu costuri medii descrescatoare pe perioade indelungate de timp. Initial, mai multe organizatii se afla in concurenta, fiecare din ele fiind interesate in reducerea preturilor si cresterea calitatii serviciilor prestate. Organizatiile mai putin competitive sau cu un grad redus de flexibilitate sunt eliminate, iar cele ramase isi continua exprimarea lor in detrimentul altora, mentinndu-se in final una singura. Aceasta schema de evolutie valabila sectoarelor industriale este dificil de aplicat in domeniul sanitar intruct concurenta tarifelor medicale este relativ limitata si nici nu exista certitudinea ca tendinta curbei costurilor medii pe termen lung va fi negativa .

BIBLIOGRAFIE:

PETRU ARMEAN - Evaluarea si masurarea calitatii serviciilor spitalicesti, management in sanatate, VI, 2. 2002.

S. CIUREAN, N. DRAGULANESCU, - Managementul calitatii totale, Editura Economica, Bucuresti, 1995.

NOTE DE CURS - Managementul si evaluarea calitatii serviciilor sociale si de sanatate, 2009.