APLICAREA SCALELOR DE EVALUARE IN GERONTOPSIHIATRIA BRAILEANA

1. Procedura utilizata pentru culegerea si prelucrarea informatiei

Examinarea neuropsihologica este primul domeniu de investigare in demente pentru ca arata gradul in care sunt afectate domeniile cognitive.

La nivelul judetului Braila, cu o populatie de 360 000 locuitori, reteaua psihiatrica cuprinde un spital de psihiatrie cu 401 paturi, din care 225 paturi pentru afectiuni acute, in care activeaza sase medici psihiatri. Ambulatorul de specialitate este format din trei medici psihiatri si trei psihologi clinicieni care deservesc si spitalul.

Laboratorul de sanatate mintala, ca structura ambulatorie, acorda profilactic si curativ asistenta psihiatrica integrand si dezvoltand activitatea spitalului si ambulatorului de specialitate, facilitand legaturile functionale cu spitalul si policlinica, fiind deservit de medicii spitalului. In conditiile specifice locale, diagnosticul de dementa se bazeaza pe examinarea clinica si evaluare psihologica cu MMSE. Tomografia Computerizata ca mijloc de diagnostic nu este folosita la fiegare caz pentru ca nu exista un computer tomograf functional permanent la nivelul judetului.

Cercetarea a inceput cu adresabilitatea varstnicilor catre spital. Aceasta a relevant faptul ca in anul 2007 s-au internat in spitalul de psihiatrie 17 pacienti varstnici pentru diagnostic si instituirea unui tratament de specialitate pentru dementa. Cele mai multe cazuri care au necesitat evaluare pentru diagnostic si instituirea unui tratament de specialitate pentru dementa sau/si in vederea prezentarii in fata Comisiei de expertiza si evaluare a capacitatii de munca pentru persoane cu handicap au beneficiat de serviciile ambulatorii, policlinica, respectiv LSM.

Comisia de expertiza si evaluare a capacitatii de munca pentru persoane cu handicap din cadrul Serviciului de evidenta informatizata si asistenta sociala, de pe langa Directia generala de asistenta sociala si protectia copilului judeteana, a evaluat un numar de 129 de cazuri de demente din care 87 de cazuri, dementa Alzheimer, din care 50 cazuri noi. Activitatea Comisiei de expertiza si evaluare a varstnicului se bazeaza pe evaluarea psihiatrica si psihologica, prin MMSE, si pe evaluarea proprie folosind Indicele de adaptabilitate care coreleaza bine cu MMSE, si permite incadrarea varstnicului intr-un grad de handicap, cu beneficiile aferente (pensie de invaliditate gradul I, II, III, cu sau fara insotitor). Cele mai multe persoane expertizate beneficiaza de ingrijire in familie si doar o foarte mica parte sunt asistati in institutiile de asistenta sociala pentru persoane varstnice de pe raza judetului Braila.

Reteaua de asistenta medico-sociala pentru persoane varstnice la nivelul judetului este formata din trei camine cu o capacitate de 290 locuri si un camin- spital cu o capacitate de 110 locuri. Admiterea varstnicilor in aceste institutii de protectie sociala se face in baza legii 17/2000. Evaluarea persoanelor varstnice se realizeaza prin ancheta sociala si pe baza Grilei nationale de evaluare a nevoilor, care prevede criteriile de incadrare in grade dependenta, in caz de pierdere totala sau partiala a autonomiei (de natura medicala, socio-medicala, psihoafectiva). Principalele obiective ale unui camin sunt sa asigure persoanelor varstnice ingrijite maximum posibil de autonomie si siguranta, conditii de ingrijire care sa respecte identitatea, integritatea si demnitatea persoanei varstnice, mentinerea sau ameliorarea capacitatilor fizice si intelectuale, stimularea paticiparii la viata sociala, supravegherea si ingrijirea medicala necesara, etc. Grila nationala de evaluare a nevoilor cuprinde si o sectiune de evaluare a statusului cognitiv si psihoafectiv a persoanei respective.

Caminul pentru persoane varstnice Lacu Sarat este institutia de protectie cea mai noua la nivelul judetului Braila cu o capacitate de 140 locuri si conditiile cele mai bune de organizare si asistenta.

Studiul corelatiei dintre MMSE si BCRS l-am inceput prin obtinerea acordului institutiei si consimtamantul persoanelor cu demente internate in camin.

Studiul pilot, ca etapa necesara a cercetarii, a fost eliminat datorita folosirii curente a MMSE in evaluarea psihiatrica si asemanarii BCRS cu acesta.

Informatiile referitoare la pacientii care au intrat in studiu mi-au fost furnizate de medicul caminului care cunoaste starea medicala amanuntita a fiecaruia dintre ei.

Am selectat astfel cazurile de demente care puteau coopera la realizarea studiului, multe dintre ele fiind sub tratament de 2-3 ani cu Aricept sau Exelon.

Am folosit formulare speciale pentru fiecare caz in parte. Am atribuit fiecarui caz un numar la intrarea in trial ca identificator unic in toate documentele studiului.

Marimea lotului a fost stabilita la 50 persoane. Criteriile de selectie (includere-excludere) au fost obtinerea consimtamantului (cu cat sunt mai vulnerabili cu atat coopereaza mai greu, datorita suspiciunii), problemele majore de sanatate somatica, problemele majore de comunicare, IQ-ul sub normal, patologia psihiatrica asociata (folosirea scalelor de evaluare la varstnici ridica probleme speciale, datorita probabilitatii mari a patologiei mixte, somatice si psihiatrice). Scalele sunt folosite ca instrumente de screening pentru depistarea deteriorarii cognitive in mediul clinic si observarea eficientei tratamentului pentru ca permit aplicarea in mod repetat, pe parcursul timpului pentru a masura schimbarea. Am plecat de la scorul prag recomandat, de 23-24 al MMSE in selectia cazurilor pentru studiu (scorurile MMSE obtinute de catre pacientii respectivi la diagnosticare si inceperea tratamentului, existente in fisele medicale) Contributia diagnostica a testelor se limiteaza la faza de debut a bolii si la aprecierea gradului de severitate al degradarii si estimarea capacitatii de adaptare; contributia terapeutica se realizeaza prin evaluari cantitative repetate, cu semnificatie statistica, care arata concordanta intre rezultatele la probele standardizate si modificarile in comportamentul cotidian al persoanelor respective. Psihologul institutiei este cel care efectueaza in mod curent aceste evaluari in scop terapeutic. Acesta utilizeaza de obicei Chestionarul de evaluare rapida a facultatilot mintale - SPMSQ cu 10 intrebari:

ziua, anul, luna curente (1,2)

locul unde se afla (3,4)

varsta (5)

data nasterii (6)

actualul presedinte (7)

presedintele anterior (8)

numele fiicei mai mici a mamei (9)

numarare inversa din 3 in 3 de la 20 (10)

Rezultatele arata pana la doua erori in situatii normale, 3-4 erori in deficitul discret, 5-6 erori in deficitul moderat, peste 8 erori in deficitul sever. Numarul de erori este crescut cu 1 in cazul unui nivel primar de educatie si poate fi mai mic cu 1 in cazul unui nivel superior de educatie (toate instrumentele care evalueaza severitatea deteriorarii cognitive curente pot fi influentate de nivelul instructional si intelectual premobid). Aceasta testare rapida permite apoi investigarea amanuntita a celor care obtin scoruri mici, evaluare medicala si aplicarea tratamentului de specialitate, in colaborare cu medicul psihiatru din ambulator.

Am cules cat mai multe date posibil despre pacientii inclusi in studiu, prin MMSE, BCRS, din foile de observatie, de la personalul de ingrijire, psihologul institutiei. Am cules informatii si despre problemele non cognitive care au un impact mai mare asupra calitatii vietii pacientului decat alterarile cognitive. Acestea sunt sursa principala a distresului apartinatorilor, a institutionalizarii si cresterii costurilor de ingrijire. Aceste probleme constau in afectarea comportamentului, dispozitiei, perceptiei si activitatii si pot fi sintetizate astfel:

a.         simptome psihiatrice - delir, halucinatii, modificari ale dispozitiei, comportamente repetitive;

b.         modificari comportamentale - alterari psihomotorii;

c.         afectari neurovegetative - perturbari ale somnului, scaderea apetitului, disfunctii sexuale;

d.         modificari ale personalitatii.

Ideile delirante mai frecvent intalnite au fost cele de persecutie si prejudiciu, gelozie, abandon, inlocuirea persoanelor. Apatia, dezinteresul sunt comune in boala Alzheimer si in dementele vasculare; Depresia este comuna tuturor tipurilor de dementa. Managementul problemelor noncognitive poate contribui semnificativ la imbunatatirea prognosticului dementei Alzheimer.

2. Instructiuni pentru efectuarea Mini-Mental State Examination-MMSE

(Mini test penru examinarea starii mentale)

Asezati pacientul intr-o pozitie confortabila si stabiliti o buna comunicare.Puneti intrebarile in ordinea prezentata. Scorul maxim posibil este 30.

Orientare

1.Intrebati data din ziua respectiva. Apoi cereti in mod specific si informatiile omise, de ex.: "Imi puteti spune si in ce anotimp ne aflam . Notati fiecare raspuns corect cu cate 1 punct.

2.Apoi intrebati : "Imi puteti spune numele spitalului in care ne aflam? "(sau al orasului, tarii, etc.) Notati fiecare raspuns corect cu cate 1 punct.

Inregistrarea

informatiilor

Intrebati pacientul daca accepta sa ii testati memoria. Rostiti clar si tare numele a trei obiecte fara legatura intre ele. Apoi cereti-i sa le repete. Scorul se calculeaza in functie de prima incercare de a le repeta (0-3), dar daca nu reuseste de prima data, reluati testarea pana cand pacientul repeta toate cele trei cuvinte; incercati de maximum 5 ori. Daca cele trei cuvinte nu sunt invatate pana la urma, capacitatea de reproducere a informatiilor nu va putea fi testata corespunzator.

Atentie si calcul

Cereti-i pacientului sa numere descrescator incepand de la 100 si scazand invers cate 7. Opriti-l dupa 5 scaderi. Notati fiecare raspuns corect cu cate 1 punct.

Daca pacientul nu poate sa faca testul anterior, cereti-i sa rosteasca cuvantul "avion " in sens invers. Punctati in functie de numarul de litere pe care le aseaza in ordinea corecta. (de ex.: NOIVA = 5; NOIA = 4; NOVIA, NOA = 3; AV = 2; NIOAV = 1)

Reproducerea

informatiilor

Intrebati pacientul daca isi poate aminti cele trei cuvinte pe care i le-ti rostit mai devreme. Punctati 0-3.

Limbaj

Denumire: Aratati pacientului un ceas de mana si intrebati-l ce este. Reluati testul cu un creion. Punctati 0-2.

Repetare: Cereti-i pacientului sa repete o propozitie dupa dumnevoastra. Este permisa doar o singura incercare. Punctati 0-1.

Intelegerea unei comenzi: Oferiti pacientului o foaie de hartie si rostiti o comanda. Punctati cate un punct pentru fiecare comanda executata corect.

Citire: Pe o foaie alba de hartie scrieti cu litere de tipar, cu caractere suficient de mari pentru a fi vazute de pacient, propozitia: "Inchide ochii". Cereti-i sa citeasca si sa faca ceea ce este scris pe foaie. Punctati un punct doar daca pacientul inchide ochii.

Scriere: Oferiti pacientului o foaie de hartie si cereti-i sa scrie pe ea o propozitie. Nu-i dictati propozitia; trebuie scrisa spontan. Ea trebuie sa contina un subiect, un predicat si sa aiba un inteles. Nu este necesar sa fie corecta din punct de vedere gramatical si al punctuatiei.

Copiere: Pe o foaie de hartie desenati doua pentagoane care se intersecteza, fiecare avand laturile de aproximativ 2,5 cm si cereti-i sa copieze exact asa cum sunt desenate. Pentru a acorda 1 punct este necesar sa fie desenate toate cele 10 unghiuri si doua dintre ele sa se intersecteze astfel incat sa formeze un patrulater. Tremurul si rotatia imaginii sunt ignorate.

Punctaj maxim

Orientare

In ce (an), (anotimp), (zi a saptamanii), (zi din luna), (luna) suntem ? 5

Unde ne aflam-(tara), (judetul), (orasul), (spitalul), (etajul) ?

Inregistrarea

informatiilor

Rostiti numele a trei obiecte obisnuite (de ex."mar", masa", moneda").

Intre fiecare faceti cate o pauza de cate o secunda.Cereti-i pacientului

sa le repete pe toate 3.Acordati cate un punct pentru fiecare raspuns

corect. Apoi relatati-le pana le invata pe toate trei.

Evaluati din cate incercari a reusit si notati.Incercari . . . . . . . .

Atentie si calcul

Numarare inversa de la 100 scazand cate 7.Opriti-l dupa 5 raspunsuri

corecte.Test alternativ: rostirea cuvantului "avion " in sens invers.

Punctajul este in functie de numarul de litere asezate in ordine corecta.

Reproducerea

informatiilor

Intrebati-l cele trei nume de obiecte pe care le-a auzit anterior.

Acordati cate un punct pentru fiecare raspuns corect. 3

Limbaj

Denumirea unui "creion " si a unui "ceas ". 2

Repetarea propozitiei : "Capra neagra calca piatra ". 1

Intelegerea unei comenzi:

"Luati o foaie de hartie, impaturiti-o in doua si asezati-o pe podea". 3

Citirea si executarea comenzii: "Inchide ochii". 1

Scierea une propozitii. 1

Copierea urmatorului desen: 1

Scor total

Scor maxim total

Repere recomandate pentru evaluarea severitatii disfunctiei cognitive:

Usoara: MMSE ≥ 21 Moderata: MMSE 10-20 Severa: ≤ 9

Scaderea medie a scorului MMSE la pacientii cu boala Alzheimer usoara si moderata este de 2-4 puncte pe an.

3.Prezentarea BCRS

Brief Cognitive Rating Scale este un instrument de utilizat cu GDS ( Global Deterioration Scale) pentru a stadializa nivelul deteriorarii persoanei care sufera de demente degenerative.

In evaluare se iau in considerare nivelul de educatie al subiectului si fondul cultural al acestuia. Scala defineste nivelul deteriorarii astfel:

= Normal, fara deficit cognitiv.

= Foarte usor deficit subiectiv comparativ cu performantele de cu 5 - 10 ani inainte.

3 = Usor, minim deficit ce poate fi verificat prin interviu clinic detaliat.

4 = Moderat deficit cognitiv, usor de evidentiat clinic.

5 = Moderat sever deficit cognitiv.

6 = Sever deficit, cateva capacitati reziduale in unele arii ale testarii.

= Foarte sever deficit, mici capacitati reziduale evidentiate in testare

4.Prezentarea rezultatelor

Reprezentarea diagnosticelor

5.Sinteza interpretativa a rezultatelor

MMSE nu este lipsit de probleme. Echipa care l-a elaborat n-a urmarit niciodata sa faca din el principalul mijloc de diagnosticare a sindromului Alzheimer sau al altor forme de dementa. A fost destinat sa fie un test selectiv, rapid si simplu, care sa-i ajute pe cercetatori sa aleaga subiecti pentru incercarile de tratare a dementei. Persoanele care punctau intre 10 si 26 erau alese pentru studii.

Examinarea cu ajutorul chestionarului care testeaza in principal prin intermediul limbajului permite aprecierea abilitatilor numai in situatia de examinare, care poate fi cu mult diferita de activitatile necesare desfasurarii vietii cotidiene a pacientului. MMSE este testul cel mai larg utilizat in evaluarea statusului cognitiv al pacientilor varstnici si face parte din testele folosite pentru aprecierea rapida a functiilor cognitive.

Reprezentarea pe varste a participantilor la studiu reflecta datele din toate statisticile cu privire la prevalenta bolii si arata ca grupa de varsta cea mai afectata este cea intre 70-79 ani.

Reprezentarea pe sexe arata un raport de 3 la 1 in favoarea sexului feminin. In unele studii explicatia este legata de longevitatea feminina fata de cea masculina, in altele de expresia hormonala diferita intre cele doua sexe.

Mediul de trai - rural - urban coreleaza doar cu nivelul scazut de educatie ca reprezentare. Majoritatea varstnicilor inclusi in studiu din mediul rural traisera singuri inaintea diagnosticarii si institutionalizarea a fost solutia de a-i aduce mai aproape de familie, dar si sub supraveghere si protectie adecvata.

Scorul MMSE

Urmarindu-i pe parcursul programului zilnic, am putut observa ca memoria, cognitia, intelegerea, orientarea si coordonarea lor ar fi corespuns unor scoruri mai inalte. Unele intrebari ale testului MMSE sunt irelevante pentru numeroase persoane varstnice: acestea considera ca nu au nevoie sa stie data sau ziua din saptamana, asa ca, de ce si-ar bate capul cu ele? Cu toate acestea pacientii testati erau in marea majoritate bine orientati in mediul in care traiau - mediu la care s-au adaptat in urma cu trei ani, la intrarea in institutie(atunci a fost infiintata). Stabilitatea mediului, uniformitatea ingrijirilor si ingrijitorilor, atitudinea binevoitoare, intelegatoare a personalului de toate categoriile se constituie in elemente de protectie pentru varstnicul cu dementa. MMSE nu indica precis daca persoana testata sufera sau nu de dementa, ci doar nivelul deteriorarii si permite aplicarea repetata pentru a observa declinul sau imbunatatirea starii pacientului, dar, data fiind heterogenitatea bolii, el permite punerea in evidenta a sindromului afazo-apraxo-agnozic. Pe masura evolutiei cascadei fiziopatologice, rezerva cerebrala necesara functionarii cognitive normale este gradat depasita si simptomele declinului cognitiv sau functional devin evidente. Aplicarea testului insa a pus in evidenta dimensiunile afectarii. In ceea ce priveste afazia, aceasta poate fi de diverse tipuri: pierderea abilitatii de a numi diverse lucruri, a abilitatii de a forma propozitii, a intelegerii si executarii unui ordin, a abilitatii de a citi si de a scrie. Pacientii au demonstrat pierderi selective ale limbajului: puteau citi cu voce tare un ordin

inchide ochii"), dar nu intelegeau si nu erau capabili sa execute instructiunea respectiva; puteau purta o conversatie rezonabila, dar nu-si aminteau numele sotului. Fiind caracteristici diferite, una poate fi pierduta inaintea celorlalte, independent de acestea. Pe parcursul investigarii memoriei de evocare (BCRS) a fost evident discursul putin informativ sau chiar incoerent la cei cu scoruri mici. In ceea ce priveste executarea actelor motorii intentionale, apraxia se manifesta destul de variat: bine intentionat, vrea sa scrie o propozitie, chiar scrie, dar pe hartie apare o insiruire de semne ininteligibile; ingrijitorii afirma ca stau cu hainele in mana din ce in ce mai mult timp, ezitand sa se imbrace, pentru ca nu mai stiu cum (cei cu scorurile cele mai mici). Apraxia constructiva cu incapacitatea redarii figurilor geometrice din MMSE a fost prezenta in 46 din cele cincizeci de cazuri testate.

Cel mai frecvent semn de agnozie constatat la pacientii din studiu era ignorarea unor detalii deranjante sau persoane din incapere, utilizand cu dificultate sau deloc informatiile senzoriale (intrarea zgomotoasa a colegului de camera care nu stia ca sunt "musafiri" sau pornirea televizorului la atingerea accidentala a telecomenzii). Alta forma de agnozie frecventa la scorurile mici este agnozia fizionomiilor. Relativ la capacitatea de achizitionare a informatiilor noi, cu cat scorul a fost mai mic, pacientii au semnalat dificultatile pe care la intampina in recunoasterea si manipularea noilor bancnote, fara ajutor (BCRS).

Aplicarea BCRS, cu componenta sa functionala, a revelat aceeasi deteriorare cognitiva dar, a pus in evidenta si faptul ca intr-un mediu protejat, cum este caminul de batrani, persoanele respective reusesc inca sa faca fata solicitarilor. Persoanele cu dementa nu prezinta deficite uniforme si uneori pierderea abilitatilor poate fi partiala. Gradul si tipul deficitului determina interventia terapeutica, dimensiunea handicapului putand fi diminuata iar dependenta totala amanata prin masuri suportive. Deficitele senzoriale (comune varstnicilor) accentueaza deteriorarea persoanei cu dementa pentru ca nu mai are capacitatea de a-si compensa pierderea. Deficitele pot fi diminuate prin reducerea zgomotelor de fond, imbunatatirea iluminarii, vorbirea clara. Stresul determina suspiciune, ostilitate si dezintegrarea ego-ului la pacientul cu dementa. Stresorii pot fi reprezentati de oboseala, o vizita in familie, descurajarea datorata incapacitatii indeplinirii unei sarcini simple, s.a. Mentinerea pacientilor cu dementa pe cat posibil sanatosi din punct de vedere somatic, ajustarea deficitelor senzoriale si intampinarea nevoilor lor de catre ingrijitori pot determina imbunatatirea si reducerea problemelor comportamentale. Mai mult de jumatate dintre cazuri (32) prezentau idei de prejudiciu, manifestari obsesionale, idei delirante de gelozie si preocupari sexuale constante. Stadiile 1 si 2 corespund subiectilor normali; subiectii din stadiul 3 - optsprezece la numar din care cincisprezece sub tratament - evolueaza spre dementa si corespunde stadiului de deteriorare cognitiva usoara (MCI). Majoritatea prezentau deficite de concentrare evidente si anxietate subiectiva si manifesta. In stadiul 4 au fost incadrati 23 de pacienti, din care sub tratament sapte pacienti. Starea afectiva a pacientilor din acest stadiu este caracterizata drept aplatizare afectiva, legata de negarea de catre pacienti a deficitelor lor. Aceasta constientizare a scaderii capacitatii intelectuale este prea dureroasa si in consecinta incearca sa-si ascunda deficitele chiar si de sine insusi; in plus, de teama ca cei din jur vor descoperi deficitul sau, pacientii se retrag de la participarea la activitatile sociale, chiar si de la conversatiile cu cei din jur. Restul de douasprezece cazuri, in stadiul 5-6 au corespuns unui proces patologic mai avansat. Deficitele de calcul sunt de o asemenea magnitudine incat persoanelor le este imposibil sa numere inapoi de la 10 la 1. La scorurile mai mici apar dificultati incipiente in efectuarea activitatilor uzuale zilnice. Pacientii din acest stadiu sunt primii care nu mai cunosc numele presedintelui statului, spre deosebire de ceilalti, care , dincolo de simpatii si antipatii, toti il cunosc. La scorurile mai mari pacientii si-au pierdut capacitatea de a-si efectua toaleta independent, fara ajutor. In acest stadiu al bolii Alzheimer simptomatologia comportamentala este mai evidenta si mai suparatoare. Datorita deficitelor cognitive manifesta frica, frustrare si rusine insotite de agresivitate verbala cu sau fara comportament amenintator sau violent. Isi cunosc inca numele dar fac confuzii in ce priveste identitatea altor persoane, chiar membri apropiati ai familiei. Unii prezinta episoade de incontinenta urinara care necesita masuri suplimentare de ingrijire si supraveghere. Cand se investigheaza memoria de evocare este evidenta saracirea vorbirii. BCRS este mai bine validat si mai sensibil la schimbare decat MMSE. In plus este lipsit de influente educationale, culturale sau ocupationale. Dureaza 5 minute odata ce sunt colectate informatiile generale si evalueaza severitatea deteriorarii in functie de domeniile cognitive, functionale si comportamentale.

Corelatia scoruri obtinute - nivel de educatie

Conform tuturor studiilor, MMSE poate arata declinul, deoarece el este usor de rezolvat pentru orice persoana care a absolvit 11-12 clase. Cercetarea efectuata arata ca din 50 de persoane chestionate doar 14 au atins acest nivel de scolarizare si acestea sunt cele care au obtinut , in ciuda bolii, rezultatele cele mai bune, atat la MMSE cat si la BCRS, iar scorurile cele mai mici au fost obtinute de cei nescolarizati sau in stadii avansate ale bolii (scoruri mici la MMSE si stadii avansate la BCRS).

Comparatia intre scorul MMSE initial existent in dosarul medical al persoanelor respective, la inceputul tratamentului la unele, la diagnosticare la altele, si scorul MMSE efectuat cu ocazia cercetarii a aratat scaderea scorului cu 1-2-3 puncte la 38 dintre participanti si stagnare la 12 dintre ei , dintre acestia fiind sub tratament 7 persoane. Varsta la debutul bolii a aratat un declin mai accentuat la MMSE la persoanele cu debut inainte de 70 ani. Pacientii cu demente vasculare si mixte au inregistrat de asemenea un declin mai accentuat, neuniform al capacitatilor cognitive. Corelatia dintre nivelul de educatie si declin, sau dintre sex si nivelul declinului nu au putut pune in evidenta o legatura directa intre acestea.

Faptul ca majoritatea pacientilor au fost diagnosticati la intrarea in institutia de protectie nu poate arata legatura care ar putea exista intre momentul institutionalizarii si viteza declinului ci, mai degraba, pledeaza pentru un debut anterior institutionalizarii. Cele mai multe studii releva ca progresia bolii nu este influentata de mediul de ingrijire cand rezidenta a fost stabilita in stadiile incipiente ale bolii si capacitatea de adaptare a pacientului avea inca resurse. Mai mult, fiecare mediu, familial sau institutional, prezinta avantaje si dezavantaje greu de cuantificat, la care se adauga si atitudinea premorbida a persoanei respective fata de imbatranire, institutionalizare. Cei mai multi dintre pacientii fara copii erau impacati si senini in legatura cu locul in care se aflau putand face si glume pe aceasta tema cei cu copii in viata (putini la numar), cel putin declarativ, erau multumiti de faptul ca nu constituie o povara pentru acestia si simteau ca primesc mai multe dovezi de atentie de cand sunt in camin, decat inainte de institutionalizare.

Administrarea medicamentelor in toate cazurile a demonstrat o discreta ameliorare a starii pacientilor si deci scaderea timpului alocat de catre ingrijitori persoanelor respective sau stagnare. Ameliorarea se refera mai ales la problemele noncognitive ale acestor pacienti - fapt remarcat de catre personalul de ingrijire pentru fiecare caz in parte, inainte de inceperea testarii. Cu toate rezultatele evidente ale tratamentului si a disponibilitatii institutiei si medicamentelor prin programul G 16, un numar mic de persoane diagnosticate cu dementa urmeaza tratament pentru ca nu accepta diagnosticul, nu au constiinta bolii. La intrebarea daca urmeaza vreun tratament pentru afectarea subiectiva a memoriei, de care se plang, raspunsul este -"Am citit prospectul. Medicamentele sunt pentru Alzheimer si eu nu am aceasta boala!". Unii au inceput sa ia tratamentul prescris abia dupa ce au auzit cat costa - "Este scump, deci trebuie sa fie bun de ceva . Cei cu scoruri sub 12-10 la MMSE au primit tratament cu mai multe sau mai putine beneficii, dar in prezent primesc doar doze mici de antipsihotic (Rispolept 1-2 mg/zi, Haloperidol 5-10 pic./zi), monitorizand permanent efectele terapeutice si pe cele adverse, dar cu rezultate bune in ameliorarea problemelor de somn si a tulburarilor de conduita. Tratamentul farmacologic este initiat, de regula, cand tulburarile comportamentale interfera cu socializarea si calitatea vietii pacientului, devin suparatoare pentru pacient sau persoanele care il au in ingrijire, sau cand pacientul devine periculos pentru sine sau anturaj. La 6 dintre pacienti, cu scoruri mici la MMSE, s-au semnalat reactii catastrofice izolate cu ocazia primei manifestari de incontinenta sau alte incidente, relativ minore (" pierderea" unui lucru apoi gasit de catre colegul de camera sau de catre personalul de ingrijire, incapacitatea intelegerii unei situatii). Avantajul persoanei institutionalizate consta in corecta identificare a problemei de catre personalul medical si de ingrijire si raspunsul adecvat la reactia catastrofica, fara argumentari, explicatii sau pedepse (asa cum se intampla uneori in familie unde aceste rabufniri sunt interpretate, cel mai adesea, ca apartinand unei persoane cu discernamint si controlul vointei). Transformarea, adaptarea mediului la necesitatile specifice persoanei cu dementa a fost cea mai buna interventie in astfel de cazuri si a redus considerabil stresul experimentat de individ.

Depresia coexista deseori cu dementa Alzheimer, dar numai la pacientii cu scoruri mari la MMSE si scoruri mici la BCRS (deci cu afectare moderata a functiilor cognitive). Aceasta pare sa agraveze pierderile de memorie inerente bolii. Depresia poate fi reactiva la tulburarile cognitive si rasunetul lor simbolic - alterarea echilibrului psihic, alterarea rolului socio-familial, diminuarea stimei de sine, reactia anturajului la noua pozitie a pacientului. Este greu de apreciat daca tulburarile afectivitatii fac parte din modificarile subtile ale simptomatologiei din primele faze ale bolii, modificari de comportament si personalitate, sau daca sunt expresia diminuarii interesului si a cresterii dependentei, datorita constientizarii bolii. Pentru aceasta am inclus intre scalele folosite in gerontopsihiatrie si o scala de evaluare a depresiei, usor de aplicat. Motivul cel mai adesea invocat de catre pacienti ca factor declansator al problemelor cognitive este socul afectiv suferit cu ocazia decesului partenerului sau al unui copil. Cei mai multi considera normala dispozitia lor depresiva si nici nu concep sa urmeze vreun tratament.