CAZ I -Pacient cu tulburare anxioasa generalizata si atacuri de panica

CAZ I -Pacient cu tulburare anxioasa generalizata si atacuri de panica

Prima sedinta

Pacientul A.D. este profesor universitar si are varsta de 47 de ani. El vine la cabinet cu urmatoarele probleme:

nu poate merge in spatii deschise iar in momentul in care a apelat la psihoterapeut nu mai putea merge nici cu masina personala;

evita mijloacele de transport in comun in care simte senzatii de ameteala si sufocare, presiune in ceafa si jena abdominala;

prezinta un episod care a avut un impact puternic asupra sa, episod care s-a petrecut cu doi ani in urma, cand aflandu-se intr-o piata a avut senzatia de lesin, sufocare si a crezut ca va cadea, iar din acel moment nu a mai mers singur in piata.

In prima sedinta de evaluare am realizat o anamneza a pacientului.

Pacientul relateaza urmatoarele evenimente traumatizante din viata sa:

in 1987 ambii parinti au murit asfixiati cu gaz;

in 1998 soacra sa moare pe strada la varsta de 47 de ani in timp ce mergea cu fiul lui spre casa;

la varsta de 37 de ani a fost suspectat de cataracta;

la varsta de 43 de ani a facut hipertensiune si a urmat un tratament, monitorizandu-si foarte bine evolutia in urmatoarea perioada.

Pacientul si-a caracterizat copilaria ca fiind fericita, desi tatal sau era o persoana severa si pretentioasa. Mama sa a fost hiperprotectoare iar relatia cu ea a fost extrem de apropiata. Intre pacient si mama sa a existat o alianta foarte puternica. Ea era foarte atenta cu pacientul in ceeea ce priveste starea de sanatate, se impacienta foarte repede la cel mai mic semn de alterare a starii fizice atat a ei cat si a pacientului.    A. spune ca mama sa era " o fiinta tematoare, o femeie bolnavicioasa, anxioasa". Tatal a pus un accent deosebit pe educatia pacientului iar mama sa, fiind profesoara, era cea care il ajuta si se ocupa indeaproape de activitatea lui scolara. Pacientul spune ca datorita succesului sau scolar s-a izolat neavind prieteni pe perioada scolii. El ar fi dorit sa isi faca prieteni, dar nu a reusit nestiind de ce. Desi era intotdeauna pregatit la ore in momentul in care era ascultat aparea o teama puternica si era convins ca nu se va descurca.

Tatal sau a fost cel care a ales liceul si desi a insistat sa urmeze facultatea de medicina, pacientul s-a opus si si-a ales singur facultatea. La facultate, desi a avut rezultate foarte bune nu a fost sef de promotie (prima nedreptate). In facultate si-a cunoscut sotia, pe care mama a placut-o foarte mult la inceput, dar pentru ca nu era genul de femeie casnica relatiile dintre sotie si mama s-au racit pe parcurs.

In timpul facultatii a avut frecvente probleme cu urechile, sinuzita si a inceput sa se protejeze foarte mult.

In anul 1982 s-a casatorit. A ajuns profesor universitar, dar a observat in timp ca nu-i mai place sa predea ("nu m-am mai simtit bine in fata studentilor").

Revenind la primul atac de panica, ce a survenit la cateva saptamani de la moartea soacrei, el a ajuns acasa unde si-a revenit, dar din acel moment a inceput sa evite sa iasa singur pe strada. Pacientul a consultat mai multi medici dupa acest atac de panica. In acelasi timp au aparut si o serie de probleme cu sotia lui pentru ca aceasta nu intelegea prin ce trece el.

Intre anii 1987-1990 a existat o frecventa destul de ridicata a atacurilor de panica (la doua zile) "in fiecare zi ma simteam prost, dar in acest timp au fost si perioade bune si rele". Acasa era singurul loc unde nu i se intampla nimic.

Datorita acestor atacuri de panica viata sa sociala s-a schimbat. A inceput sa evite aglomeratiile si sa isi ia masuri de protectie. Profund deranjat de ce i se intampla, a apelat la numerosii sai prieteni medici, dar nici unul dintre ei nu i-a formulat un diagnostic.

In 1989 apar tulburari de vedere "vedeam puncte negre".

In 1990-1994 este invitat in Franta sa predea la    Universitatea franceza. Acolo, seful lui ii spune ca este "supraanxios" si ii sugereaza sa mearga la psihiatru. Urmand sfatul acestuia consulta un psihiatru care ii recomanda la nevoie Anafranil 20mg. Timp de doi ani urmeaza acest tratament, are multe performante profesionale si i se propune sa ramana definitiv in Franta. Cu gandul la familie el refuza si se intoarce in tara. Reacomodarea sa in Romania este foarte dificila iar la serviciu considera ca studentii il ignora si il izoleaza.

Relatia lui cu sotia s-a deteriorat, nu mai exista viata sexuala iar sotia a atras copilul de partea sa.

Ca parinte el se caracterizeaza ca fiind un tip deschis si niciodata sever.

Reintors in Romania atacurile de panica au reaparut mult mai frecvent, de trei patru ori pe zi.

S-a dus la psihiatru care i-a schimbat tratamentul (Hidroxizin), insa nu s-a putut obisnui cu noua medicatie si s-a intors la primul tratament.

Dupa un atac de panica sever un medic internist ii recomanda Xanax. In paralel cu acest tratament va urma timp de cinci ani tratament pentru hipertensiune. In luna septembrie a participat la un concurs pentru un post de sef de catedra, concurs pe care l-a luat. In acea perioada acuza o depresie puternica, sentimente de inutilitate, considera ca este respins de toata lumea. In acelasi timp apare si refuzul categoric de a mai merge cu masina personala si o izolare accentuata.

In prima sedinta a fost stabilit diagnosticul de tulburare anxioasa generalizata cu atacuri de panica si tendinte depresive. Apoi, a fost familiarizat pacientul cu terapia si am aflat care sunt asteptarile pacientului de la terapie.

Sedinta 2

Am intocmit un dosar al pacientului:

Spre finalul acestei sedinte am reluat discutia despre alegerea sa de a face o terapie cognitiv-comportamentala si despre asteptarile sale legate de terapie. De asemenea am punctat foarte insistent necesitatea colaborarii dintre terapeut si client.

La sfarsitul sedintei i-am dat ca tema pentru acasa sa inceapa sa-si tina un jurnal zilnic dupa urmatorul model:

Sedinta 3

A treia sedinta a inceput cu o introducere prin care sa aflu care este starea sa emotionala. Apoi am revizuit tema saptamanala si am utilizat o lista de intrebari referitoare la ceea ce s-a intamplat in sedinta precedenta.

Am realizat o lista a tuturor problemelor pe care le are, probleme pe care trebuie sa le luam in discutie prima data.

Exemplu:

Cum va explicati dvs aceasta suferinta?

Ce este aceasta anxietate?

Este o boala (ce fel de boala)?

I-am expus pacientului posibilele cauze ale anxietatii sale aratandu-i elementele genetice (mama anxioasa), tipul sau de personalitate (mai aparte, sensibil) si unele carente afective pe care le-a trait (tata foarte sever in perioada de dezvoltare emotionala).

La final am facut un rezumat al sedintei, am denumit boala sa folosind termenii utilizati de el. Am incercat realizarea rezumatului chiar de catre client.

Ca tema i-am spus sa mai introduca in jurnal o rubrica de ganduri iar la urmatoarea sedinta va mai adauga o rubrica de contraargumente si sa faca o lista a tuturor lucrurilor pe care acum le evita.

Sedinta 4

Prima parte a sedintei este dedicata verificarii detaliate a experientei si a reactiilor pacientului la exercitiul practic (la tema avuta). In primul rand se pune accentul pe ceea ce a invatat el despre el insusi cu ajutorul acestui exercitiu.

• A fost mai usor sau mai greu decat se astepta?
• Care au fost cele mai folositoare strategii de a face fata?
• Ce nu a fost de nici un folos?
• A inventat pacientiul strategii noi?

Am facut o revizuire a temei si rezumatul sedintei precedente, apoi am discutat problemele care au aparut de la o sedinta la alta.

Am realizat o schema SORCC (stimul - organism - reactii - consecinte - contingente) si un interviu comportamental preluat dupa Kirk care se refera la contexte si variabile (situationale, comportamentale, cognitive, afective, interpersonale, fiziologice) care cumuleaza comportamentul. Se folosesc intrebari ca:

ce?;

cand?;

unde?;

cat de des?;

in prezenta cui?;

cat de mult deranjeaza?;

care sunt elementele obiective care determina asta?;

ce crede despre aparitia atacurilor de panica (intr-o conditie sau alta)?;

exista sau nu un insotitor care l-a ajutat sa faca fata atacurilor de panica pana acum?;

au existat anumite momente dificile in trecut si cum le-a depasit?;

cat de motivat este pentru a se face bine?

Am construit un model al bolii si l-am prezentat pacientului (un model general dar si personalizat).

Ca tema i-am dat realizarea unui jurnal al unui atac de panica:

Sedinta 5

Am discutat tema, problemele aparute intre sedinte si am fixat programul sedintei. I-am oferit pacientului informatii despre suferinta lui, apoi le-am verificat.

In continuare am accentuat vorbirea interioara a pacientului cu continut anxiogen si l-am invatat pe acesta sa inlocuiasca afirmatiile si intrebarile anxiogene ("nu pot sa faca asta", "nu am sa faca fata") cu o vorbire interioara pozitiva ("pot sa fac facta starilor mele", "las organismul meu sa functioneze asa cum doreste si totul va trece", etc.).

I-am cerut sa se autoobserve si sa se surprinda cand gandeste negativ si sa incerce sa constientizeze factorii care precipita sau agraveaza acest tip de gandire, am subliniat distorsiunile cognitive ca supraestimarea pericolului si catastrofizarea. Am formulat intrebari la adresa gandurilor negative disfunctionale, de tipul: "Ce va spuneti in gand cand simtiti astfel?".

Am facut un exercitiu de respiratie abdominala calmanta, am discutat despre dificultatile sale respiratorii.

Cand pacientul s-a relaxat suficient i-am cerut sa spuna ca ganduri ii trec prin minte cand se simte speriat sau deprimat si imi spune ca se simte "slab" pentru ca nu face fata situatiei.

Am utilizat o tehnica de relaxare si l-am invatat pe pacient tehnica respectiva pentru a o putea realiza singur.

La final am facut un rezumat al sedintei si i-am dat ca tema exersarea zilnica a tehnicii de relaxare invatate si scrierea unui jurnal al gandurilor automate.

Sedinta 6

Am discutat tema, problemele aparute intre timp, am fixat subiectul sedintei.

Am lucrat cu pacientul pentru a descoperi ideile catastrofice pe care le are despre situatia sa si am stabilit conexiuni intre senzatiile sale si gandurile negative.

Dupa ce am identificat modelul de convingeri disfunctionale specific pacientului, am inceput procesul de inlocuire a convingerilor negative. I-am pus apoi pacientului intrebari cu caracter provocator pentru a vedea cat de mult "crede" in adevarul convingerilor sale. Au fost intrebari de tipul: "care este dovada ca aceste convingeri sunt adevarate?"; "oare convingerea este mereu adevarata sau numai uneori?"; "contribuie aceasta convingere la linistea sa sufleteasca?", etc.

A urmat un dialog terapeutic cu scopul de a evidentia comportamentele de asigurare (evita efortul fizic, incearca sa se aseze, evita sa iasa, cauta sa-si controleze gandurile) si am aratat modul in care atacurile de panica se datoreaza interpretarilor catastrofizante ale senzatiilor fiziologice firesti si cum aceste comportamente de asigurare mentin problema.

Am realizat tehnica de relaxare deja invatata, am revizuit discutiile avute in timpul sedintei si i-am dat ca tema tehnica de relaxare si jurnalul atacurilor de panica.

Sedinta 7

Discutarea temei si a problemelor aparute, realizarea planului sedintei actuale.

Am realizat o expunere: am aplicat o tehnica de relaxare si i-am propus, odata ce era relaxat, sa-si imagineze situatia anxiogena.

Dupa realizarea expunerii pacientul este rugat sa descrie amanuntit situatia anxiogena si sa realizeze o ierarhie in 10 trepte (situatia cea mai putin anxiogena ―> cea mai anxiogena).

Pentru a realiza expunerea sunt necesare aproximativ cinci sedinte iar ca tema la aceste sedinte se va da exersarea zilnica a expunerii, chiar de trei ori pe zi.

Sedinta 8

Am discutat tema avuta, problemele aparute, planul sedintei.

Am realizat expunerea la stimuli interoceptivi.

Pacientul este rugat sa respire profund si rapid, se realizeaza hiperventilatie sau face efort pana ritmul cardiac devine accelerat. Se vor cota senzatiile (de frica, de disconfort, etc.) si gradul lor de similitudine cu atacul de panica.

Se va realiza expunerea gradata a pacientului, daca exista o scadere a anxietatii se trece la o alta parte a expunerii care se adauga primei.

In final se face un sumar al sedintei si se da ca tema un jurnal de expunere la stimuli interoceptivi:

Se va face expunerea pana la momentul cand anxietatea ajunge la notatia 2, numai in acel moment se trece mai departe.

Sedinta 9

Discutarea temei, a problemelor aparute, se face planul terapiei.

In aceasta sedinta se incepe restructurarea cognitiva, descoperirea erorilor de gandire (ghicitul viitorului, ghicitul gandurilor, personalizarea, gandirea dihotomica, etc.), a schemelor disfunctionale (de respingere, de control, de incompetenta, etc.).

Se utilizeaza intrebari ca:

Ce dovezi aveti?

Exista dovezi la interpretarea propusa?

Ce ar gandi altcineva despre aceasta situatie?

Si daca se intampla, care ar putea fi consecintele?

Nu supraevaluati producerea evenimentului?

Nu va subevaluati capacitatea de a face fata?

O interpretare catastrofica se discuta cu argumente pro si contra. Se realizeaza expunerea in asa fel incat interpretarile catastrofice sa nu fie confirmate. Rezultatele se discuta in functie de modelul propus inainte de expunere.

Am utilizat tehnica sagetii verticale/sagetii descendente.

Exemplu:

Si ce o sa se intample?

Si ce inseamna asta pentru dvs.?

Si ce spune acest lucru despre dvs.?

Sedinta 10

Am hotarat ca incepand cu aceasta sedinta ne indreptam catre finalul terapiei, deoarece starea pacientului s-a ameliorat, obiectivele terapeutice au fost atinse, atacurile de panica s-au diminuat si am realizat restructurarea cognitiva reducandu-se astfel riscul de recadere.

In aceasta sedinta am exersat impreuna cu pacientul instrumentele invatate pe parcursul terapiei (exercitii de respiratie, relaxare, etc.) si am pregatit ruperea de terapie prin reducerea frecventei sedintelor. Atitudinea mea in aceasta sedinta a fost suportiva, optimista, l-am asigurat de sprijinul meu in orice moment in care crede ca ar avea nevoie, dar am subliniat faptul ca el este deja capabil sa se descurce bine singur.