FORME ALE NEVROZEI

FORME ALE NEVROZEI

1. Nevroza isterica

1.1. Aspecte teoretice Chiar daca nevroza apare, in clinica contemporana, in forme mai curand atipice, perspectiva freudiana asupra conversiei clasice si-a pastrat valabilitatea. Din reflectia asupra isteriei s-a nascut psihanaliza, oferind un loc central refularii ca modalitate defensiva. Prin mecanismul de conversie, conflictul, ce nu poate fi elaborat datorita fortei fantasmei inconstiente si esecului refularii, este transpus de pe scena psihica pe planul corpului imaginar, fara vreo legatura cu vreo distributie nervoasa obiectiva. Simptomele de odinioara (paralizie, afonie, anestezie, hiperestezie, algii, contracturi si spasme musculare, tramuraturi, perturbari ale functiilor senzoriale, in special ale vederii) scad in frecventa in societatea actuala, lasand loc manifestarilor viscerale, tulburarilor functionale ale diferitelor aparate (cardiovascular, digestiv, respirator, genital, uro-genital la barbat). Simptomatologia paroxistica, marea criza isterica, criza convulsiva, starile secundare sub forma dedublarilor de personalitate, nu se mai intalnesc in prezent. In cadrul simptomului, deficitul motor, senzitiv sau senzorial se afla in raport cu o scena sexuala infantila, refulata, care poate fi rememorata sau reconstruita in cursul analizei. In vreme ce aspecte negenitale ale corpului sunt sexualizate, cele direct genitale sunt excluse. Pe planul relatiei de obiect, erotizarea acesteia coexista cu frigiditatea si impotenta. Putem avea insa de a face doar cu un caracter isteric, cu un "mod de a fi isteric", manifestand trasaturi ca teatralismul, dramatizarea, psihoplasticitatea, labilitatea identificatorie, fragilitatea raportului cu realitatea, revendicarea interesului, dorinta de a seduce, sugestibilitatea, preocuparea constanta privind parerea celuilalt, imposibilitatea de a fi sincer. Mult timp ignorata, isteria masculina este astazi tot mai diagnosticata. Autorii clasici (Freud, Abraham) considerau ca nevroza isterica se plaseaza pe planul de dezvoltare cel mai evoluat, deoarece fixatiile care o compun trimit la stadiul falic-oedipian si la angoasa de castrare. Ar fi vorba de fixatia incestuoasa la un tata deceptionant si de o puternica ambivalenta fata de mama, insotite de imposibilitatea renuntarii la aspiratia totalitatii reprezentate de bisexualitate. Ulterior insa, numerosi autori au detectat elemente ca : importanta polului oral, aspectul depresiv, fragilitatea eului - datorata avansului dezvoltarii pulsionale fata de dezvoltarea eului, evolutie inversa decat in cazul nevrozei obsesionale descrise de Freud. Aspectul depresiv pare sa fie constant, desi nu intotdeauna evident; subiectul se debaraseaza de acesta prin conflict; apropierea de obiect diminueaza depresia, insa creste angoasa, conducand la ruptura. Aceasta succesiune produce stimularea nesfarsita a dorintei si a unei excitatii care pune in valoare vederea si actiunea, in detrimentul reprezentarii. A. Green a propus ca diagnosticul sa se bazeze pe modul de functionare, iar nu pe simptome. El a opus caracterul sexual ambivalent din functionarea isterica - a cauta iubirea obiectului si, in acelasi timp, distrugerea lui -, pe de o parte, si fragilitatea eului din cazurile limita, pe de alta parte. In centrul fantasmelor inconstiente pare a fi scena primitiva, remarcata inca de Freud (1897). Dupa A. Jeanneau (1985), scena primitiva semnifica faptul de a fi separat de parintii pe care sexualitatea ii reuneste, excluzandu-l pe copil. In mod paradoxal, aceasta scena este cautata fantasmatic si prin diverse identificari tocmai in scopul regasirii legaturii resimtite ca pierduta in mod traumatic. Acelasi autor foloseste formula "limbaj al actiunii", pe care isteria il utilizeaza in detrimentul gandirii, cu erotizarea activitatii musculare. Asa numita "solutie sexuala" a istericului ar proveni, pe de alta parte, si dintr-un trecut in care mama pare mai mult sa-si fi excitat copilul, decat sa se arate preocupata de nevoile mai simple ale acestuia. De aici, erotizarea si aspiratia permanenta spre fuziune. Tema bisexualitatii din fantasmele isterice a condus la mai multe ipoteze teoretice, printre care vom sublinia trei: conform uneia, bisexualitatea ar reflecta identificarea primara cu mama falica, insotita de rivalitate cu tatal pentru iubirea materna. Dar atunci cum sa intelegem seductia incestuoasa printr-un substitut patern? se intreaba L. Guttières-Green si propune o a doua ipoteza: seductia asupra tatalui are drept scop "insusirea" atributelor sale virile care ar putea-o implini pe mama. Aceasta idee ar explica fixatiile homosexuale care se ascund in simptomatologia isterica. In sfarsit, dupa Ute Rupprecht-Schampera (1997), persoana isterica ar cauta un refugiu in tata, ca intr-un al treilea element al triangularii necesare - prin identificare cu mama, ea ar incerca sa-l seduca si sa-l interpuna, in acelasi timp, intre ea si mama. André Green propune luarea in considerare a doua momente de pierdere in istoria subiectului isteric. Primul consta in pierderea "sanului", al carui doliu pare sa nu mai ia sfarsit. Cel de al doilea apare la pubertate, odata cu puseul sexual genital. Daca in alte cazuri schimbarile pubertare sunt traite ca o imbogatire, aici transformarea semnifica pierderea corpului prepuber iubit de catre mama.

1. Identificarea isterica S-a pus in evidenta rivalitatea cu mama, in a-si dori ceea ce mama isi doreste. In Interpretarea viselor, Freud subliniaza identificarea isterica, nu numai cu obiectul propriei relatii sexuale, ci si cu persoana rivala. Acest lucru era confirmat de binecunoscutul "vis al sotiei macelarului", in care pacienta manifesta o dorinta nesatisfacuta, similara celei a prietenei pe care era geloasa, dorinta nesatisfacuta interpretata de Freud ca satisfacerea dorintei de a se substitui prietenei si de a o elimina astfel. Reproducem visul. "Doresc sa dau un supeu, dar nu am in casa decat putin somon afumat. Ma gandesc sa merg la cumparaturi, dar imi amintesc ca este duminica dupa-amiaza si toate magazinele sunt inchise. Vreau sa telefonez atunci unor furnizori, dar telefonul este deranjat. Atunci trebuie sa renunt la dorinta de a da un supeu." In urma asociatiilor pacientei sale, Freud afla ca "supeul" ar fi insemnat, pentru visatoare (amatoare de caviar), satisfacerea unei prietene (amatoare de somon afumat) fata de care era geloasa in raport cu sotul sau (p. 153-156). Identificandu-se cu prietena sa in vis, "macelareasa" exprima realizarea unei dorinte, anume ca dorinta celeilalte - de a se hrani mai bine, de a deveni mai plina si mai atragatoare, de a-i placea astfel mai mult macelarului - sa nu se realizeze. Reflectiile lui J.-L. Donnet si J.-P. Pinel asupra acestui vis au condus la ideea ca o asemenea identificare nu semnifica doar dorinta de a nu oferi supeul, ci si dorinta de o dorinta nesatisfacuta (1968). Lacan a reluat aceasta tema, generalizand-o si ajungand la concluzia ca expresia dorintei nerealizate, prin mecanismul identificarii isterice, constituie insusi resortul visului, scopul propriu-zis al acestuia, cautarea de catre subiect a dorintei enigmatice a celuilalt. Dorintei de caviar a visatoarei (semnificant al dorintei ei nesatisfacute) ii ia locul dorinta de somon afumat (semnificant al dorintei prietenei), adica dorinta de o alta dorinta, dorinta referitoare la lipsa din Celalalt. In fine, lectura textului freudian constata ca, daca erotizarea se manifesta in chiar faptul nesatisfacerii, este tocmai pentru ca este vorba de o identificare impotriva celeilalte. Astfel, asa cum remarca J. Schaeffer (1986), isteria apare nu atat ca dorinta celuilalt, ci ca o "contrainvestire a dorintei celuilalt si prin dorinta celuilalt", sau chiar ca o utilizare a celuilalt drept "loc de delegare" a propriei vieti pulsionale

1.3. Cura psihanalitica in nevroza isterica Urmandu-l pe Freud in unele afirmatii de la inceputul operei sale, Lacan a considerat ca nevroza isterica este paradigma tuturor nevrozelor si structura primara de la care se edifica nevroza fobica si nevroza obsesionala. Daca inconstientul este structurat ca un limbaj, cum spune teoria lacaniana, atunci "discursul" isteric ar fi structura tip care ordoneaza orice relatie nevrotica. La intrebarea, explicita sau implicita, daca isteria mai exista in zilele noastre, si sub ce forma, daca nu cumva a fost inlocuita de "noi" moduri de functionare etc., Litza Guttières-Green ne ofera un raspuns radical: nu numai ca isteria exista si astazi, dar relectura operelor lui Freud dovedeste ca, in pofida mentalitatii actuale, pacientii parintelui psihanalizei nu difera prea mult de cei actuali. Autoarea relateaza cum, intr-o perioada cand se pregatea pentru un colocviu despre isterie, a constatat ca numarul persoanelor isterice aparute la consultatie a "crescut"; atunci, ea s-a intrebat daca ea insasi le sugestiona prin atitudinea ei, determinandu-le sa fie "mai isterice", sau de-abia acum devenise receptiva la semne care ii scapau inainte si care indicau o functionare isterica Cu toate acestea, in prezent isteria da impresia a nu mai fi aceeasi, pana la a disparea chiar din clasificari - in DSM, ea a fost inlocuita cu unul dintre simptomele sale, disocierea. In cura psihanalitica, travaliul de elaborare priveste reprezentarea, care tinde in isterie sa se transforme in actiune, in loc de amintire. In aceste conditii, procesul analitic vizeaza investirea energiei in istoria analizandului, care va lua locul repetitiei. Mijloacele sunt descrise, in principal, prin doua modele. Primul, cel freudian, se refera la developarea fantasmei inconstiente, in timp ce procesele primare sunt puse in legatura cu procesele secundare. Al doilea model este cel al lui Lacan, conform caruia analistul, prin retragerea sa, ii lasa analizandului spatiul si placerea-neplacerea de a-si desfasura "jocul insatisfacerii dorintei", fara a fi necesar ca analistul sa-l inteleaga. Aici, J. Kristeva obiecteaza, sustinand ca acest model presupune cresterea angoasei isterice de a fi respins de catre tata sau, invers, incurajeaza fantasma de fuziune cu puterea simbolica a tatalui. Autoarea atrage atentia ca, in spatele "cererii zgomotoase de iubire" a pacientului se ascunde o cerere autentica de implicare, care trebuie recunoscuta ca atare. Aceasta inseamna, remarca J.-L. Donnet, "perceperea de catre pacient a implicarii continute in travaliul de dezimplicare pe care-l presupune oferirea unei interpretari". Cu alte cuvinte, neutralitatea analistului va contine o implicare (prin identificare concordanta cu pacientul) suficient de prezenta pentru a trata planul excitabilitatii acestuia si suficient de subtila pentru a lasa loc interpretarii, deci semnificatiei. Trebuie amintit, si acest lucru nu se face destul de des, ca neutralitatea nu inseamna indiferenta, ci respect fata de alegerile analizandului, care nu sunt intotdeauna si cele ale psihanalistului. Neutralitate inseamna renuntarea, din partea analistului, la "puterea pe care ar putea-o avea asupra unei persoane vulnerabile, deoarece aflate in regresie" (L. Guttières-Green, 2003). Ea mai inseamna refuzul de a deveni complice la cererea insatiabila de iubire si dependenta a pacientului. Atunci cand analistul "sucomba" in fata farmecului pacientilor lui, dintr-o credinta infantila in propria sa atotputernicie, fara a vedea ura si ranchiuna (subliniate de Masud Khan) ce se ascund dincolo de erotizarea manifesta, analiza este compromisa. Ea se reduce astfel la o "analiza as if", adica un fel de psihoterapie fals-psihanalitica, in care confortul afectiv reciproc va fi platit cu pretul unui rezultat de scurta durata. Am pomenit deja faptul ca Melanie Klein considera ca functionarea nevrotica este o aparare impotriva unui nucleu psihotic. Acest lucru, transpus la cazul isteriei, face din aceasta o defensa impotriva angoaselor primitive, iar nu o entitate nosografica. Urmand ideea kleiniana, H. Rosenfeld a atras atentia asupra riscului ca, inlaturand simptomele psihice sau corporale ale pacientului, analiza sa lase loc angoaselor psihotice. Pentru a ilustra o asemenea situatie, care pune o problema practica si teoretica deosebit de importanta, vom prelua un episod prezentat de Guttières-Green in 2003. Autoarea povesteste cum, intr-o zi, a intalnit intr-un spital psihiatric o pacienta cu un Gilles de la Tourette deosebit de handicapant: femeia, de altfel simpatica, seducatoare si inteligenta, scotea un fel de latrat, in timp ce isi smulgea hainele cu mana stanga. Acest tic era uneori repetat cu o asemenea frecventa, incat ii facea viata insuportabila mai ales sotului ei. Ticul aparuse la scurta vreme de la casatorie si pacienta ii facuse fata tratandu-l cu o oarecare indiferenta. Istoria ei fusese una traumatica: un tata incestuos o obligase sa participe la raporturile sexuale ale parintilor. Astfel, ritualul trimitea cu gandul la un viol (mana care o dezbraca) insotit de un strigat ce putea semnifica atat furia cat si placerea. Ea a intreprins o psihanaliza asociata cu neuroleptice in doze usoare. Ticurile disparura, pentru a face loc unor angoase atat de puternice, incat pacienta i-a cerut analistului ei : "Dati-mi ticurile inapoi". In acest scop, ea a intrerupt tratamentul. Concluzia autoarei a fost ca, departe de a confirma perspectiva kleiniana asupra isteriei, acest caz este un exemplu de eroare de diagnostic. Aparitia unei psihoze anuleaza supozitia de isterie si conduce la ideea unei decompensari de structura non-nevrotica. Un alt autor, A. Green, a sustinut continuitatea nosografica intre isterie si cazurile limita (2000), cu forme intermediare si cu o "intersectie" unde simptomele se suprapun. Dar isteria este mai bine delimitata decat starile "borderline" sau non-nevrotice, care se apropie mai mult de psihoze, de depresii, de perversiuni sau de structurile psihosomatice, spre care evolueza uneori. O diferenta importanta intre nevroza isterica si functionarea non-nevrotica este legata de imago-ul matern : in vreme ce, in isterie, iubirea fata de mama este cel mult incarcata de ambivalenta si resentiment (ceea ce face ca preocuparea pentru dorinta materna sa fie contra-investita, asa ca in "visul sotiei macelarului"), in cazurile limita, imago-ul matern este infricosator, impiedicand "detasabilitatea" subiectului (B. Rosenberg) si marcand in mod patologic, cu masochism si distructivitate, narcisismul acestuia.

Nevroza fobica Incepand cu 1895, Freud diferentia deja fobiile de obsesii. Fobiile descrise de el corespundeau insa mai multor categorii nosografice, de la nevroza de angoasa pana la schizofrenie. Nevroza particulara care va consacra simptomul fobiei va fi pusa in evidenta in 1922, odata cu "micul Hans", si numita "isterie de angoasa". Similitudinea de nume era justificata prin similitudinea mecanismului: atat in isterie, cat si in isteria de angoasa, era vorba de refularea care separa afectul de reprezentare. Diferenta consta in aceea ca libidoul, detasat de materialul patogen prin refulare, nu mai este convertit - deturnat de psihism spre corp - ci este eliberat sub forma angoasei. Aceasta (in general, afectul) este deplasata pe un obiect fobic, care se substituie obiectului originar. La micul Hans, calul ia locul tatalui, drept urmare copilul refuza sa iasa in strada, pentru a nu fi muscat de un cal. Conflictul oedipian - gelozia fata de un tata iubit, totusi - conduce la teama de pedeapsa, sub forma angoasei de castrare, ce se transforma in angoasa fobica. Deplasarea angoasei asupra animalului prezinta avantajul ca baiatul isi poate iubi tatal in continuare iar, pe de alta parte, obiectul fobic este usor de evitat. Agresivitatea lui Hans este proiectata asupra tatalui, apoi asupra calului. In cazul nevrozei de angoasa, esecul refularii conduce la mecanisme proiective, de deplasare, de figurare si simbolizare (obiecte si situatii fobogene) care externalizeaza, localizeaza si focalizeaza conflictul psihic in spatiul exterior. Se instaleaza astfel o limita protectoare (ce corespunde cu primele diferentieri intre sine si exterior) ce permite evitarea, dar si necesitatea prezentei, reale sau simbolice, a unui insotitor contrafobic. Un asemenea insotitor contrafobic reprezinta obiectul "bun", mentinut printr-un mecanism de clivaj intre situatia de pericol si situatia protectoare. Obiectul contrafobic reprezinta, cum a aratat H. Deutsch, parintele linistitor din doua puncte de vedere: pe de o parte, figura materna de odinioara, a carei prezenta fizica reduce anxietatea si in acelasi timp il apara pe subiect de tentatiile sexuale inconstiente, pe de alta parte, parintele a carui prezenta este dovada ca ura inconstienta a subiectului nu l-a distrus. Cu toate masurile de protectie, fragilitatea eului, care nu-i permite sa faca fata pe termen lung presiunii pulsionale, conduce la relativizarea si instabilitatea acestei localizari exterioare a pericolului intern. Astfel, apare o extensie a procesului fobic si o restrangere a spatiului securizant, dimpreuna cu o limitare functionala. Investirea insotitorului contrafobic se cere dublata de perceptia sa in realitate, deoarece reprezentarea lui se vadeste insuficienta. Angoasa de separare implicata in proces are efecte de dezorganizare (ca in fobiile scolare, de exemplu, ce corespund deseori si unei fobii fata de activitatea de gandire insasi), fiind legata de inconstanta reprezentarii unei mame-holding, obiect-suport (J. Grotstein), obiect-atasament (J. Bowlby). Exista un gradient privind nivelul de elaborare si simbolizare, care da si gravitatea fobiei, corelativ cu natura angoasei implicate: de castrare, de separare, de persecutie, de prabusire, de depersonalizare, de neantizare. Cazul "Omului cu lupi", considerat in prezent ca un caz-limita tipic, il determinase pe Freud sa reflecteze asupra raportului dintre fobia grava si psihoza, apoi asupra raportului dintre nevroza, in general, si psihoza (1924). Daca nevroza se caracterizeaza prin conservarea testarii realitatii si a relatiei de obiect - cu pretul conflictului intre eu, se si supraeu -, psihoza se caracterizeaza printr-o regresie narcisica in care eul si se-ul se aliaza in denegarea realitatii si excluderea obiectului. Aceasta l-a facut pe Freud sa utilizeze, o vreme, termenul de "nevroza narcisica" pentru psihoza. Clinica fobiilor arata deseori, in special la barbati, ca angoasa de castrare, dimpreuna cu homosexualitatea pasiva a complexului Oedip inversat, produc fragilizarea sentimentului de identitate, cu trairi de depersonalizare si derealizare, cu claustrofobie sau agorafobie si cu o teama generala de pasivitate care produce sentimente de persecutie nespecifica. Si la copii apare o diferenta intre fobiile grave si cele banale (corespunzatoare celei intre teroarea nocturna si visele de angoasa), acestea din urma transformandu-se, in perioada de latenta, in obsesii. Este demn de remarcat faptul ca simptomele fobice pot aparea in patologii diverse, inclusiv in cele non-nevrotice. Frecvente sunt fobiile obsedante sau obsesiile-fobii, care par sa faca trecerea spre nevroza obsesionala. Obiectele fobogene sunt nenumarate, ceea ce i-a dat lui Freud prilejul sa glumeasca pe socoteala incercarii de a gasi tuturor fobiilor nume grecesti. In general, fobia are rostul de a organiza spatiul psihic in jurul unei limite inauntru/inafara, dar semnificatia exacta a unei fobii poate fi inteleasa numai cunoscand istoria si fantasmele subiectului.

3. Nevroza obsesionala Asa cum sublinia Freud, nevroza obsesionala nu difera, "in punctul de plecare", de isterie, ambele pornind din complexul Oedip si din angoasa de castrare. Diferenta apare in natura regresiei. Specificul acestui tip de nevroza este regresia pulsionala, in absenta regresiei eului, in confruntarea cu conflictul oedipian. Regresia are loc spre fixatii anale, spre problematica dominare/supunere, activitate/pasivitate sau retentie/expulzare, iar aceste cupluri determina comportamente conflictuale, intre cruzime si delicatete, intre curatenie si murdarie, intre ordine si dezordine etc. Apare relatia de obiect sado-masochista, ambivalenta fata de obiect il tine pe acesta la distanta (fobia de contact), iar pulsiunile partiale sunt activate - voyeuriste, exhibitioniste sau epistemofilice. Momentul decisiv in dezvoltarea nevrozei obsesionale este pubertatea, cand este reluata dezvoltarea organizarii genitale si, odata cu ea, reaparitia in forta a impulsurilor agresive, lucru ce conduce la presiuni ale dorintei erotice sub forma unor intentii distructive. Supraeul, devenit deosebit de sever intre timp, respinge sexualitatea cu atat mai mult cu cat ea apare sub aceasta forma agresiva. Astfel, conflictul se agraveaza in ambele aspecte: instanta care apara este intransigenta, iar pulsiunile impotriva carora este necesara apararea, sunt si mai puternice. A. Green (1964) a comparat isteria si nevroza obsesionala: isteria ar reprezenta domeniul lui Eros, al transferului si al Oedip-ului pozitiv, ca si al bisexualitatii. Dimpotriva, nevroza obsesionala ar fi de domeniul regresiei anale, al sadismului, al Oedip-ului negativ, al sexualizarii gandirii dominate de narcisism. In ambele exista un "prea mult". Astfel, in isterie se "traieste" prea mult, pe cand in nevroza obsesionala se "intelege" prea mult. Apararile pot fi de mai multe tipuri: a) primare (cu pastrarea capacitatii de simbolizare, permitind, in perioada de latenta, activitatea scolara): - formatiuni reactionale - aceasta este rareori eficace, avand loc permanent o lupta intre formatiunea reactionala si impulsul care o produce; - deplasarea - deplasarea afectului asupra unor reprezentari mai mult sau mai putin indepartate de conflictul originar, dar si deplasarea din simptomul insusi: conflictul este transpus in detalii aparent fara sens (pacientul jucator de sah, care pierde ore intregi in fata dilemei: trebuie sa foloseasca mai ales strategia sau mai ales tactica?); - anularea retroactiva - obligatia de a face contrariul a ceea ce facuse; acest tip de aparare este ilustrat de compulsia la spalare, care anuleaza actul "murdar"; -izolarea - deconectarea unui gand sau comportament de restul existentei sau de alte ganduri, modalitate care trimite la un mod arhaic de aparare: interdictia de a atinge. Izolarea, atunci cand reprezinta modul privilegiat al eului de a orienta gandirea, constituie una dintre principalele rezistente din cura psihanalitica. b) secundare, mai grave, caracterizate prin compulsii. Cele din urma produc ritualuri si verificari repetate, in care sunt exprimate atat defensele cat si realizarea deghizata a actului interzis. Laplanche si Pontalis au inlocuit termenul de "nevroza obsesionala" cu cel de "nevroza de constrangere" tocmai pentru a scoate in evidenta compulsia la repetitie, care l-a determinat pe Freud sa conceapa existenta pulsiunii de moarte, dincolo de principiul placerii. Un fenomen interesant este cel al regresiei topice a eului, dinspre act spre gandire, ceea ce conduce la perceptia ideii ca echivaland cu actul in sine, dar si la erotizarea gandirii. Aceasta conduce la culpabilizari intense si autopunitii masochiste. Dimensiunea narcisica a regresiei presupune atotputernicia gandirii, avand drept efect superstitii, credinta in premonitii si in efectul magic al ideilor. Apar ritualuri in care regresia de la act la gandire se continua cu regresia de la gandire la puterea magica a gestului ritual menit sa anuleze retroactiv ideile sau faptele, adica sa inverseze scurgerea timpului. Izolarea obsesionala se caracterizeaza prin aceea ca ideea este deconectata de contextul si afectele ei, iar contradictia este transformata intr-o succesiune de doua idei contrare. Gandirea obsesionala mai are drept caracteristica faptul ca, in loc de investirea continutului gandirii, apare investirea functionarii mentale insasi. Astfel, actul de a gandi se transforma in simptom, iar limbajul si gandirea tind sa inlocuiasca emotiile. Este ca si cum obiectul dorintei ar fi inlocuit cu dorinta insasi (abstractizata), ceea ce trimite la aspectul de patologie narcisica din nevroza obsesionala. Caracterul "anal", descris de Freud si Abraham, se defineste prin grija exagerata pentru ordine, curatenie si economie, ca si prin incapatanare. El se explica prin formatiuni reactionale ce contrainvestesc pulsiunile partiale anale opuse, ca si printr-o relatie de obiect sado-masochista. Uneori, nevroza obsesionala reprezinta o organizare defensiva in fata unui nucleu psihotic (stare limita) propriuzis, alteori, ritualurile au doar rolul de a contracara angoasa de dezintegrare, de dezorganizare, si trairile de depersonalizare sau derealizare. Dupa A. Green, poate fi vorba fie de o organizare regresiva in fata complexului Oedip, fie o organizare progresiva contra unei regresii majore - anale primare (paranoia) sau orale (melancolie sau schizofrenie). Abraham constatase, inaintea M. Klein, ca la copilul psihotic, in perioadele dintre doua crize maniaco-depresive, acesta are preponderent manifestari obsesionale, ca si cum obsesionalitatea ar fi singura cale defensiva de a iesi din psihoza. Pe plan afectiv, cel care domina este sentimentul de culpabilitate. Eul se comporta fata de supraeu ca, odinioara, fata de educatori, supunandu-se si revoltandu-se, succesiv sau in acelasi timp. Comportamentul poate fi chiar manifest, fie de "copil cuminte", fie de "rau". Rezulta o alternanta de acte pulsionale si punitive. Cura analitica in nevroza obsesionala Pentru Freud, psihanaliza reprezenta trtamentul cel mai indicat in cazul acestui tip de afectiune. Ilustrarea acestei opinii era "Omul cu sobolani". Practica actuala insa scoate in evidenta dificultati particulare in a trata "fortareata" apararilor obsesionale. S. Nacht a aratat ca una dintre erorile tehnice este abordarea "frontala" a defenselor familiare subiectului. In consecinta, el a recomandat analiza timpurie a trasaturilor de caracter si privilegierea problematicii oedipiene, in detrimentul elementelor sadomasochiste, in care pacientul obsesional este "expert".

4. Nevrozele si tratamentul psihanalitic Acesta este indicat in mod particular pentru nevrozele simptomatice, in vreme ce caracterul nevrotic poate fi tratat cu succes doar in conditii de cura foarte indelungata - lucru care inseamna, pe de o parte, constientizare a suferintei si a nevoii de ajutor, iar pe de alta parte, resurse pentru transfer. Procesul psihanalitic pune in evidenta modul de aparitie si disparitie a simptomelor, ca si transformarea conflictelor intrapsihice si a structurilor ce le determina, in conditiile actualizarii transferentiale sustinute de cadrul si metoda analitice. Astazi, nevrozele se manifesta prin unele aspecte simptomatice diferite de cele descrise de autorii clasici, dar structurile nevrotice sunt aceleasi. Totusi, imbogatirea clinicii cu elemente ce evidentiaza procese de externalizare, problematici narcisice si limita, face din structura nevrotica un reper al functionarii evoluate, ba chiar al normalitatii. Incepand cu a doua jumatate a secolului XX si continuand cu inceputul acestui mileniu, multiplicarea cazurilor non-nevrotice, "borderline", perverse, psihopate delicvente sau a structurilor psihosomatice, i-a facut pe clinicienii psihanalisti sa considere orice patologie ca punand la indoiala o functionare nevrotica. Am putea adauga criteriul cadrului si metodei psihanalitice. Nu orice patologie non-nevrotica este refractara cadrului analitic (necesitand amenajari, dintre care cea mai utilizata este psihoterapia psihanalitica "fata in fata"). Este insa cert ca intoleranta la cadrul psihanalitic (frecventa crescuta a sedintelor, pozitionare pe divan) constituie indiciul unei functionari non-nevrotice.