Interventia cognitiv comportamentala in anxietatea generalizata

Interventia cognitiv comportamentala in anxietatea generalizata

Obiectivele interventiei cognitiv comportamentale implica reducerea nivelului de anxietate prin:

• diminuarea arousal-ului cronic prin tehnici de relaxare;
• modificarea cognitiilor dezadaptative prin tehnici de restructurare cognitiva;
• modificarea comportamentelor de asigurare si reasigurare si a celor de evitare prin tehnici comportamentale;
• optimizarea planificarii, organizarii timpului si comunicarii prin antrenament asertiv, managementul timpului si tehnici de rezolvare a problemelor.

Tehnici de relaxare

Pacientii care au tulburare de anxietate generalizata au un nivel ridicat de tensiune musculara si o inflexibilitate caracterizata de un tonus parasimpatic deficient. Din acest motiv, este indicata invatarea unei metode de relaxare musculara progresiva (RMP) sau alte tehnici de relaxare. In afara de RMP clientii cu tulburare de anxietate generalizata pot beneficia de pe urma: tehnicilor de control al respiratiei, relaxarii diferentiate, relaxarii Benson, antrenamentului autogen, meditatiei.

Clientilor li se cere sa practice aceste metode cel putin de doua ori pe zi pentru eliminarea tensiunii, dar ce este mai important este aplicarea relaxarii in viata de zi cu zi. Pentru acest obiectiv cea mai indicata este relaxarea aplicata (Ost, 1987) sau alte variante ale acesteia, prin care clientii se relaxeaza de fiecare data cand detecteaza indici externi sau interni ai anxietatii, inainte, in timpul si dupa evenimentele stresante, de mai multe ori in timpul zilei, chiar daca nu sunt anxiosi.

Tehnici de restructurare cognitiva

Deoarece unul dintre aspectele fundamentale ale etiopatologiei tulburarii de anxietate generalizata este reprezentat de catre ingrijorari, care sunt ganduri negative distorsionate ce contin predictii biasate despre probabilitatea aparitiei unor evenimente amenintatoare si despre consecintele lor catastrofice, metodele terapiei cognitive care vizeaza schimbarea acestor cognitii sunt esentiale in interventia in anxietate generalizata. In anxietatea generalizata apar mai frecvent anumite tipuri de cognitii dezadaptative: supraestimarea probabilitatii evenimentelor negative, exagerarea consecintelor negative ale acestor evenimente si evaluarea negativa a resurselor personale de coping emotional si focalizat pe problema.

Inca de la inceputul procesului de terapie clientului i se ofera o privire de ansamblu asupra naturii cognitiilor anxiogenice (de exemplu conceptul de gand automat, natura dependenta de context a predictiilor anxiogene, motivele pentru care aceste cognitii inacurate persista in timp). Ca parte a acestei introduceri in conceptele metodelor cognitive, se acorda o atentie deosebita invatarii pacientului sa identifice interpretarile pe care le face unor evenimente si impacul acestora la nivel emotional si comportamental.

Tehnici de identificare a gandurilor automate:

In cadrul unei sedinte, acestea pot include una sau mai multe dintre urmatoarele:

(1) intrebari directe de exemplu " Ce ti-ai imaginat ca se poate intampla in situatia respectiva si te-a facut sa te nelinistesti?";

(2) imageria dirijata (ceri pacientului sa isi imagineze situatia in detaliu ca o modalitate de a oferi indicii suplimentare pentru descoperirea gandurilor automate care apar in acea situatie);

(3) jocul de rol.

(4) automonitorizarea gandurilor disfunctionale. O problema care apare frecvent este determinata de faptul ca procesul de detectie a cognitiilor anxiogene se realizeaza intr-o maniera incompleta sau superficiala (de exemplu, intreruperea prematura a sirului de intrebari pentru descoperirea cognitiilor anxiogene inaintea identificarii gandurilor direct raspunzatoare de emotiile negative). De exemplu, una dintre sugestiile care li se ofera pacientilor este sa utilizeze orice crestere a nivelului lor de anxietate ca o amorsa pentru automonitorizare - de exemplu, "Nivelul anxietatii mele tocmai a crescut de la 2 la 6. La ce ma gandeam atunci si ar fi putut contribui la aceasta crestere. In ceea ce priveste problema identificarii gandurilor specifice care sunt principalele responsabile pentru un episod anume de anxietate, incurajam clientii sa decida daca gandurile pe care le-au identificat satisfac criteriul producerii aceleiasi emotii in cazul altei persoane care ar fi interpretat intr-o maniera similara situatia. Aceasta ajuta, de asemenea, terapeutul sa-si dea seama cand sa asiste pacientul in detectarea gandurilor automate in cadrul sedintei terapeutice.

Educarea pacientului cu privinta la 2 tipuri de distorsiuni cognitive.

Dupa ce ofera o trecere in revista a naturii cognitiilor anxiogene si a metodelor de a le identifica, terapeutul defineste doua tipuri de cognitii distorsionate implicate in aparitia anxietatii: (1) "Supraestimarea probabilitatii" si (2) "Gandirea catastrofica". Cele doua tipuri de ganduri sunt adesea inlantuite in sirul de ingrijorari a pacientului.

Supraestimarea probabilitatii sunt acele cognitii de supraestimare a probabilitatii de aparitie a unui eveniment negativ (care in realitate este improbabil sa apara). De exemplu, un client care este anxios datorita posibilitatii pierderii locului de munca, in ciuda unei promovarii profesionale recente, ar comite acest tip de eroare cognitiva in supraestimarea probabilitatii de a-si pierde locul de munca. Dupa ce se definesc si se ofera exemple de acest tip de ganduri, terapeutul descrie unele din motivele pentru care aceste tipuri de ganduri pot persista in timp in ciuda infirmarii lor repetate (de exemplu, credinta ca pana in momentul de fata a fost vorba de noroc, credinta ca ingrijorarea sau comportamentele asociate ei au condus la evitarea rezultatului negativ, tendinta de focalizare, habituala, pe rezultatele negative, fara luarea in calcul a celorlalte alternative).

Gandirea catastrofica este definita ca tendinta de a percepe un eveniment ca fiind "intolerabil", "de nerezolvat", dincolo de capacitatea unei persoane de a-i face fata cu succes, cand, de fapt, el este mult mai putin "catastrofic" decat poate sa para la prima vedere. In plus fata de gandurile catastrofice asociate cu perceperea incapacitatii de a face fata evenimentelor negative, indiferent de probabilitatea lor actuala de aparitie includem in categoria gandiriri catastrofice si cognitiile care presupun concluzionari exagerate sau asignarea de consecinte cumplite unor evenimente minore sau nerelevante (de exemplu "Daca copilul meu si-a picat un examen inseamna ca am esuat in datoria mea de parinte"). Cognitiile care reflecta o nevoie puternica de perfectionare sau de responsabilitate personala (ca si concluziile negative exagerate referitoare la consecintele faptului de a nu fi perfect sau responsabil) s-ar putea incadra tot in aceasta categorie.

Terapeutul introduce ideea de disputare a acestor ganduri nu in ideea de a inlocui gandurile negative cu unele pozitive (de exemplu "nu exista nici un motiv de ingrijorare, totul va fi bine") ci cu ganduri alternative care reflecta cu acuratete realitatea. Aceasta etapa este introdusa ca parte a procesului de examinare a validitatii interpretarilor/predictiilor pe care pacientul le face si pentru a ajuta pacientul sa isi inlocuiasca gandurile distorsionate cu altele, mai realiste, bazate pe dovezi credibile. Importanta unor astfel de "disputari" repetate si sistematice este accentuata de faptul ca, chiar daca gandurile responsabile de anxietate excesiva sunt, asemenea unor obiceiuri destul de greu de depasit, ele pot fi inlocuite cu alternative prin exercitii si aplicari repetate ale tehnicilor de disputare.

Clientul este invatat ca disputarea supraevaluarii probabilitatii evenimentelor negative presupune urmatoarea secventa:

(1) Considerarea gandurilor ca ipoteze (mai degraba decat ca si fapte) care pot fi fie sustinute fie infirmate de dovezile de care dispune;

(2) Utilizarea tuturor dovezilor disponibile, trecute sau prezente, pentru a examina validitatea credintei, si

(3) Explorarea si generarea tuturor alternativelor posibile de predictie sau interpretare a unui eveniment sau a unei situatii. In cazul modificarii erorilor de supraevaluare a probabilitatii, aceste secventa este utilizata pentru a evalua probabilitatea reala (adica sansele reale) a incidentei unui eveniment negativ viitor;

(4) reamintirea alternativelor si a argumentelor care le sustin in momentul cresterii nivelului de anxietate.

Pentru disputarea cognitiilor catastrofice terapeutul ii solicita clientului:

(1) sa isi imagineze ca cel mai rau rezultat posibil se intampla in realitate.

(2) sa evalueze critic severitatea impactului acestui eveniment negativ. Acest lucru presupune a oferi o estimare a abilitatii percepute a pacientului de a face fata evenimentului, daca acesta s-ar produce.

(3) De asemenea, in disputarea cognitiilor catastrofice este deosebit de util sa cerem clientului sa genereze cat mai multe alternative ale celui mai de temut rezultat care este posibil. Terapeutul poate sa observe o oarecare dificultate din partea clientului in generarea acestor alternative pentru ca pacientii cu anxietate generalizata manifesta, in mod tipic, ceea ce se numeste biasare atentionala negativa. Terapeutul trebuie sa accentueze faptul ca decatastrofarea nu inseamna a incerca sa faci clientul sa vada un eveniment negativ ca fiind pozitiv sau chiar neutru (de exemplu "Intr-adevar, pentru majoritatea oamenilor ar fi suparator sa le moara unul din parinti"); mai degraba este necesara si utila evaluarea critica a impactului evenimentului negativ, pacientul poate ajunge sa inteleaga ca efectele lui ar fi limitate in timp si surmontabile.

Interventii asupra ingrijorarilor

Identificarea stimulilor care activeaza ingrijorarile reprezinta prima etapa in interventie. Acestia pot fi identificati prin monitorizarea activitatilor de zi cu zi. De exemplu, un stimul poate fi sunetul telefonului care activeaza ingrijorarea "Cineva imi va transmite o veste proasta.", o intalnire cu niste colegi "Isi vor da seama de incompetenta mea.", simptomele unei raceli "Voi fi grav bolnav.".

Dupa identificarea ingrijorarilor terapeutul impreuna cu clientul cauta contraargumente relationate cu ingrijorarea "Sunt un incompetent, doar ca nimeni nu a observat acest lucru inca." - alternativa rationala poate fi "Inca sunt angajat, seful nu s-a plans niciodata de munca mea, am relatii bune cu colegii, imi respect mereu termenele limita.". Este important insa sa se faca distinctia dintre ingrijorarile realiste si cele nerealiste. Invatarea strategiilor de rezolvare a situatiilor problema previne dezvoltarea ingrijorarilor nerealiste. Un alt aspect relevant in interventie este identificarea convingerilor eronate pe care le au pacientii despre ingrijorarile lor. Acestea pot fi: ingrijorarea il ajuta sa evite un eveniment negativ, ingrijorarile sunt de necontrolat si nu resurse de control al lor. Pe urma se trece la invatarea pacientului a modului de planificare a sarcinilor, de rezolvare a problemelor, tehnici de distragere a atentiei.

Interventii asupra metaingrijorarilor care precipita si stabilizeaza ingrijorarile

Pe langa modificarea continutului ingrijorarilor, un element important al interventiei este modificarea factorilor cognitivi care mentin ingrijorarile si accentueaza impactul acestora:

Convingera ca ingrijorarea il ajuta, preocuparea pentru o anumita situatie il ajuta sa evite raul. Ingrijorarile sunt percepute ca realiste "este ca si cum te ingrijorezi de modul in care respiri sau mergi. Ingrijorarea relationata cu un comportament interfereaza si perturba realizarea comportamentul respectiv. Datorita ingrijorarilor persoanele cu anxietate nu mai traiesc in prezent ci intr-un viitor amenintator si ingrozitor "sacrificati prezentul pentru un viitor care nu este nici sigur dar nici total nesigur."

Convingerea ca ingrijorarile sunt necontrolabile

Clientul este invatat treptat sa recastige increderea ca poate controla intr-o oarecare masura evenimentele. Pot fi utilizate tehncile de control al stimulilor sau cresterea implicarii in sarcina prin reducerea comportamenteor de evitare. Se analizeaza impreuna cu clientul despre control, certitudine si ambiguitate.

Convingerea ca nu mai au control asupra propriilor abilitati cognitive

O persoana cu anxietate poate sa creada ca nu se mai poate controla, ca nu ii mai functioneaza memoria, atentia. Acest lucru devine o alta sursa de ingrijorare. Este necesar ca prin experimente comportamentale sa le redam clientilor increderea in capacitatea de control cognitiv. De exemplu, putem face cu clientul un exercitiu de genul "va rugam sa estimati cate cuvinte veti retine din acest test", vom observa ca rezultatele vor fi mai mari decat estimarile. I reamintim clientului faptul ca este deteriorata perceptia noastra asupra memoriei si nu memoria

Tehnici comportamentale

Expunerea la ingrijorari (Brown si colab., 2001) presupune urmatoarea procedura:

(1) Identificarea si inregistrarea principalelor doua sau trei sfere de ingrijorare ale pacientului (ordonate ierarhic, incepand cu cea mai putin cauzatoare de distres sau provocatoare de anxietate ingrijorare);

(2) Training imagistic via imaginarii unor scene placute;

(3) Practicarea evocarii in vitro a primei sfere de ingrijorare din ierarhie prin a cere pacientului sa se concentreze pe gandurile sale anxiogene si sa-si imagineze cel mai grav posibil rezultat temut din cadrul acelei sfere de ingrijorare;

(4) Din momentul in care pacientul poate sa isi imagineze vivid aceste situatii se introduce cheia acestei tehnici de expunere al ingrijorarii care presupune re-evocarea acestor imagini si pastrarea lor clara in minte timp de cel putin 25-30 de minute;

(5) Dupa ce au trecut cele 25-30 de minute, se cere pacientului sa isi imagineze cat de multe alternative poate ale celui mai sumbru rezultat posibil.

Interventia asupra comportamentelor de asigurare sau reasigurare

Studiile (Carske, Rapee et al. 1989) au evidentiat ca mai mult de jumatate dintre ingrijorarile care se regasesc in formularele de automonitorizare erau asociate cu efectuarea unor comportamente corective, preventive sau ritualice. Astfel, ca si in cazul compulsiilor din tulburarea obsesiv-compulsiva, aceste "comportamente asociate ingrijorarilor" ofera intariri negative clientilor pentru ca de obicei conduc la reducerea temporara a anxietatii. Exemple de comportamente de asigurare sau reasigurare: comunicarea frecventa prin telefon cu persoanele apropiate, refuzul de a citi in ziare cronicile deceselor sau despre alte evenimente negative, curatenia zilnica in apartament in eventualitatea aparitiei unor musafiri, etc. Ca si in interventia in tulburarea obsesiv-compulsiva o procedura eficienta este prevenirea sistematica a raspunsurilor care sunt legate functional de ingrijorare.

Secventa modificarii comportamentelor de asigurare (Bown si colab., 2001):

a) Procedura debuteaza cu asistenta pe care terapeutul o acorda clientului in generarea unei liste a celor mai frecvente comportamente asociate ingrijorarilor pe care le realizeaza.

b) Odata ce au fost identificate aceste comportamente terapeutul va cere clientului sa se automonitorizeze si sa inregistreze frecventa cu care apare fiecare comportament pe parcursul saptamanii.

c) Urmatorul pas consta in a invata clientul sa se abtina de la efectuarea comportamentului asociat ingrijorarii, probabil efectuand un alt comportament, diferit, in locul sau (de exemplu, setarea radioului din masina pe un post unde se difuzeaza un buletin de stiri pe tot parcursul condusului autovehicolului in loc sa il inchida de teama sa nu auda stiri despre accidente rutiere).

d) Inainte de realizarea exercitiilor de preventie a comportamentelor asociate ingrijorarilor terapeutul inregistreaza predictiile clientului referitoare la consecintele preventiei raspunsului.

e) Dupa realizarea exercitiilor de preventie a comportamentelor asociate ingrijorarilor terapeutul asista clientul in compararea rezultatelor exercitiului cu propriile-i predictii (de exemplu, frecventa realizarii comportamentelor asociate ingrijorarilor nu coreleaza cu probabilitatea aparitiei unor evenimente negative viitoare).

Invatarea tehnicilor de management al timpului

Unul din simptomele frecvente ale anxietatii generalizate este planificarea defectuoasa a timpului. Astfel in procesul de terapie clientul este invatat metodele de management al timpului. Datorita distorsiunilor de percepere a informatiilor intr-un mod amenintator persoanele cu anxietate au dificultati in ierarhizarea problemelor cotidiene si in consecinta raman cu multe probleme nerezolvate. Strategiile de management al timpului pe care le propunem presupun trei componente bazale: (1)delegarea responsabilitatii, (2)asertivitatea si (3)stabilirea si urmarea unei agende.

Invatarea tehnicilor de rezolvare de probleme

O ultima componenta a interventiei cognitiv comportamentale in tulburarea de anxietate generalizata este rezolvarea de probleme. Dupa cum recomanda Meichenbaum (vezi Meichenbaum si Jaremko, 1983), tehnica este prezentata clientilor plecand de la observatia ca cel mai des oamenii se confrunta cu doua tipuri de dificultati cand trebuie sa rezolve probleme:

(1) Perceperea situatiei problematice prea general, vag, intr-o perspectiva catastofala;

(2) Esec in a genera orice solutie posibila. Prima dificultate poate fi surmontata daca pacientul este invatat cum sa isi conceptualizeze problemele in termeni specifici si sa segmenteze problema in subprobleme mai usor de rezolvat (lucru care, intr-o oarecare masura, a fost invatat pe parcursul terapiei cognitive).

Cu cat clientul cunoaste mai multe strategii rezolutive cu atat anxietatea scade, astfel ca ii oferim cat mai multe procedee rezolutive pentru sarcini diverse cu care se confrunta in viata de zi cu zi.