TCC a fobiei sociale

TCC a fobiei sociale

1. Introducere

Psihoterapia cognitiv comportamentala a fobiilor isi are originea in lucrarile lui Wolpe referitoare la desensibilizare sistematica si se bazeaza pe supozitia ca atat comportamentul normal cat si cel anormal sunt invatate. Deci daca un comportament este invatat, el poate fi dezvatat.

Dezvatarea se realizeaza prin metoda expunerii progresive la stimulii care produc teama. Cu alte cuvinte subiectul in loc sa evite situatiile anxiogene se confrunta cu ele in mod gradat. Astfel, pacientul se va convinge ca situatia nu este atat de periculoasa.

Problema principala a terapeutului este sa-l ajute pe pacient sa intre in situatii care pentru el sunt dezagreabile.

Structura tratamentului

Terapia individuala

pana la 20 de ore pt fobia sociala necomplicata de alte tulburari semnificative sau de tulburarea de personalitate

utila cand evenimentele sau situatiile temute sunt neobisnuite sau prea jenante pt a fi discutate;

poate oferi mai multa flexibilitate, in functie de planificare si continut.

Terapia de grup

24 pana la 50 de ore de tratament de-a lungul catorva sedinte, tinute la intervale saptamanale (2- 2,5 ore in 10 -12 saptamani).

6-8 persoane - grup inchis , grup mai coeziv cand au date demografice similare, mixte dpdv al genului;

beneficiaza de sugestiile si sprijinul celorlalti pacienti;

ofera o oportunitate, absenta in cadrul terapiei individuale, pentru experiente de expunere cum ar fi vorbitul in public, interactiunea sociala, expunerea si performanta sub observatie intr- un cadru terapeutic.

pacientii descopera ca nu sunt singuri

permite exercitii care nu sunt posibile in terapia individuala.

!!! Persoana cu fobie sociala se teme de o evaluare negativa si din partea terapeutului. Terapeutul poate sa nu fie de acord cu parerea unui participant dar trebuie sa fie delicat in exprimarea acestui dezacord sa sugereze interpretari alternative; la fel, cand ofera feedback cu privire la performanta unui participant sau la modul sau de expunere.

Teama de evaluare negativa ii determina pe indivizii cu fobie sociala sa fie foarte maleabili in privinta cerintelor, sarcinilor si temelor pentru acasa, ezitand sa-si exprime dezacordul

!!! Este necesar sa ne asiguram ca toti membrii vor reveni la sedinta urmatoare. Pt ca anxietitatea la sedinta urmatoare sa fie din nou severa determinand evitarea intalnirii.

Probabilitatea de a ramane in program depinde de:

empatia demonstrata de terapeut pentru anxietatea experimentata de participanti;

capacitatea terapeutului de a demonstra intelegerea experientelor suferinzilor;

sfaturi care sa incurajeze participantii ca nu vor experimenta o anxietate mai mare decat cea din primele ore;

asistenta inca de la inceput, care sa furnizeze cateva strategii de control al acestei anxietati.

3. Obiectivele terapiei:

dobandirea de informatii despre specificul fobiei, al anxietatii si al panicii;

dobandirea unei aptitudini care sa permita o controlare mai eficienta a anxietatii;

reducerea grijilor legate de modul de evaluare a clientilor de catre ceilalti;

ameliorarea simptomatologiei;

Nu este necesar sa se elimine orice anxietate deoarece o anumita anxietate poate fi chiar utila. scopul este un nivel de anxietate cat se poate de scazut, tinandu-se cont ca o oarecare anxietate poate imbunatati performanta.

4. Componente ale programului cognitiv - comportamental destinat fobiei sociale:

informatii despre anxietate si fobie sociala;

controlul anxietatii si panicii;

explicarea si modificarea modelelor de gandire nocive;

expunerea gradata;

activitati de mentinere.

Informatii despre anxietate si fobia sociala

Metafora intrusului permite de exemplu atragerea atentiei asupra rolului negativ al evitarilor si a necesitatii de a se disocia de boala:

"Imaginati-va ca un intrus intra in casa dvs. Si ca incepe sa va dea ordine: pregateste-mi ceva de mancare, pregateste-mi baia, nu mai invita pe nimeni in casa, lustruieste-mi pantofii Daca va supuneti lui, crede-ti ca-si va mai manifesta dorinta de a pleca? Probabil ca nu! Acelasi lucru se intampla si cu fobia sociala: atat timp cat va supuneti acesteia, ea nu are nici un motiv sa va lase in pace "

Terapeutul explica utilitatea de a deveni observatorul propriei persoane si al propriilor simptome (pentru a nu le mai percepe ca fatalitate si automatisme).

Distinctia dintre anxietate sociala normala si fobie

Pentru cei mai multi oameni anumite situatii sociale precum vorbitul in public, mersul de unul singur la o intrunire sociala la care participa oameni cu care persoana nu este familiarizata induc un anumit nivel de anxietate. Anxietatea sociala normala dispare rapid in timpul evenimentului sau dupa incheierea acestuia si nu se declanseaza cu saptamani intregi inaintea acestuia.

In cazul persoanelor cu fobie sociala persoanele incep sa-si faca griji cu mult timp inainte, disconfortul se accentueaza pe masura ce situatia se prelungeste. Pot fi considerate fobii sociale timiditatea severa, anxietatea suparatoare.

Factorul cel mai important asociat cu aparitia fobiei sociale este o vulnerabilitate genetica fata de anxietate in general.

Tulburare de personalitate evitanta - persoanele cu aceasta tulburare sunt anxioase in aproape orice tip de interactiune sociala. Ele se tem nu numai de o evaluare negativa, la care se si asteapta, dar si de respingere si umilire. Preocuparea principala a oamenilor cu personalitate evitanta nu este aceea ca par anxiosi. Aceste persoane pot fi mult mai nelinistite cu privire la modul in care se relationeaza fata de ceilalti si se tem ca vor fi considerate exagerate sau lipsite de valoare si vor fi respinse. Cel putin un sfert din persoanele cu fobie sociala prezinta si o personalitate evitanta.

4.2 Modele de gandire nocive

Scala FNE (Fear of Negative Evaluation) - instrument pentru a oferi indivizilor o idee despre cum se compara nivelul lor de preocupare in ceea ce priveste evaluarea negativa cu al celorlalti din comunitate. - vezi anexa 1.

Scopul acestei sectiuni consta in a-l ajuta pe pacient sa devina expert in legatura cu propria tulburare, in scopul unei participari sustinute din partea sa la faza initiala a tratamentului, dar si in ceea ce priveste o mai buna intelegere a reactiilor in cazul unor "reveniri ale anxietatii" in faza mentinerii.

Se pare ca persoanele cu fobie sociala au un set de "reguli" sau standarde pentru ei insisi - foarte stricte si severe pe care nu le aplica si in cazul celorlalti, chiar daca se asteapta ca restul oamenilor sa le aplice cu privire la ei.

- vezi anexa 2

ABC -ul gandirii realiste

A     C

Actiunea sau    se presupune ca ar determnina Consecintele:

evenimentul    sentimentele si

declansator    comportamentul dvs

(Autobuzul nu opreste pt dvs.)    Sentimente de manie,

depresie sau veselie

A     B C

Actiunea sau    Conceptiile, gandurile si interpretarile dvs Consecintele:

evenimentul    induce sentimentele si

declansator comportamentul dvs

(Autobuzul nu opreste pt dvs.)    Sentimente de manie,

depresie sau veselie

Identificarea si analizarea distorsiunilor cognitive

Cele mai frecvente distorsionari cognitive in cazul fobiei sociale sunt:

citirea gandurilor ("ei cred ca sunt o persoana plictisitoare

ghicirea viitorului ("nu voi fi capabil sa iau cuvantul in public");

catastrofizarea (voi scapa paharul din mana si voi face de ras);

personalizarea (ei nu mi se adreseaza, inseamna ca am spus ceva ce nu trebuie.)

Acestea sunt intretinuti de o serie de factori:

1) convingerile de baza legate de autoevaluarea propriei persoane ("Sunt o persoana plicticoasa"; Nimeni nu ma agreeaza);

2) supozitii cu caracter aditional (Daca le voi arata celorlalti ce simt, ei vor considera ca sunt incompetent; Daca nu ma voi exprima corect, ceilalti vor crede ca sunt nebun);

3) prezenta unor reguli rigide referitoare la performantele personale (Trebuie totdeauna si cu orice pret sa par inteligent; Nu trebuie niciodata sa manifest vreun semn de anxietate);

Situatia sociala activeaza convingerile si supozitiile disfunctionale legate de posibilitatea unui esec in ceea ce priveste manifestarea unor performante potentiale, iar implicatiile esecului anticipat de subiect genereaza o puternica stare de anxietate. Aceasta va conduce la perceperea situatiei sociale ca pe o amenintare care, la randul ei, va genera ganduri automate negative si anxietate legata de aceasta.

Terapeutul va utiliza tehnica descoperirii dirijate pentru a-l determina pe pacient sa inteleaga esenta modelului cognitiv al fobiei sociale. O serie de intrebari adresate de catre terapeut au rolul de a demonstra faptul ca majoritatea autoevaluarilor negative realizate de catre pacient au la baza informatii cu continut interceptiv.

Ce dovezi ai ca ceilalti se uita la tine?

De unde stii ca ceilalti cred acestea despre tine? Ce dovezi ai?

Ce ganduri iti trec prin minte atunci?

Intreprinzi ceva pentru a schimba situatia? (a schimba modul in care ceilalti gandesc despre tine).

Faci ceva pentru a-ti controla anxietatea sau simptomele?

Ce s-ar intampla daca nu ai face aceste lucruri? De unde stii ca se va intampla ceva rau?

Ce se intampla cu performantele tale atunci cand declansezi comportamentele de asigurare?

Ce se intampla cu preocuparile tale in legatura cu propria persoana atunci cand pui in actiune aceste comportamente?

Crezi ca vei fi capabil sa afli ce se petrece cu adevarat atata timp cat eviti situatiile sau intreprinzi anumite actiuni pentru a te proteja?

Daca te-ai concentra mai putin asupra propriei persoane in situatiile sociale, crezi ca acest lucru te-ar ajuta mai mult? In ce mod crezi ca te-ar ajuta?

- trebuie discutata experienta de anxietate a individului si realizarea unei liste cu situatiile dificile va forma baza ierarhiei de expunere gradata.

- acum analiza comportamentala poate fi completata mai detaliat, sedintele pot fi impartite cu folos in sectiuni ce cuprind verificarea temelor pentru acasa (citirea materialului - sectiunea corespunzatoare din ghidul pacientului; sarcini de expunere, experimente comportamentale si exercitii de provocare cognitiva), discutarea problemelor ce apar pe parcurs, planificarea scopurilor intermediare si a exercitiilor, incluzand sarcini cognitive si bazate pe expunere.

4.3 Expunerea gradata

- situatia in cadrul careia subiectul se confrunta cu un stimul pe care il evita inainte pentru ca ii producea teama;

- fiind element esential in tratamentul fobiei, sparge cercul vicios care mentine simptomul si faciliteaza invatarea nouluicomportament.

- scopul este de a dezvolta strategii eficiente de management al anxietatii si de reducere a temerii, acceptarea starii emotionale de moment nu neaparat realizarea unei performante.

Expunerea trebuie sa fie:

gradata;

repetata;

prelungita

sarcinile practice trebuie sü fie clar precizate.

Este necesar ca prima sarcina sa fie suficient de usoara pentru ca pacientul s-o poata indeplini, dar in acelasi timp suficient de dificila pentru a-i provoca oarecare anxietate. O sarcina trebuie repetata cu regularitate pana ce va provoca foarte putina anxietate sau nu va mai genera o asemenea stare si apoi se va trece mai departe. Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional.

Este mai indicat sa se inceapa cu exercitiile reale de sensibilizare pentru fobiile de obiecte si situatii. Stapanirea unei situatii reale ii confera subiectului o satisfactie mai mare si mai multa incredere in sine.

Desensibilizare in plan imaginar    are avantajul ca subiectul poate reproduce mental orice situatie doreste. Metoda combinata (desensibilizare in plan imaginar si apoi in realitate). Pentru familiarizarea cu ele mai intai in plan imaginar si apoi in plan real.

Exemple de expunere gradata

Li se poate cere participantilor sa indeplineasca sarcini putin neobisnuite ce le atrage atentia, implicand o expunere la atentia celor din jur, precum si la posibilitatea de a atrage o evaluare negativa devin realisti cu privire la caracterul neobisnuit al unui comportament.

Ex:

sa se demachieze in timpul unei sedinte;

sa-si marturiseasca limitele (terapeutul pune intrebari dificile, utilizand o enciclopedie sau un ziar);

sa manance in fata grupului, in mod normal, apoi deschizand gura si facand in mod intentionat zgomot;

sa raspunda unor intrebari personale cu suficiente detalii si informatii despre sine;

a cante a capella;

sa citeasca o carte cu titlu stanjenitor (referitor la psihologie sau sexualitate) in mijloacele de transport in comun sau in spatii publice fara a acoperi coperta;

sa se opreasca la o trecere de pietoni aproape de semafor si sa-i priveasca pe toti soferii care opresc ca si cum ar astepta ca cineva sa vina si sa o caute in acel loc.

sa intre intr-un bar sau intr-un restaurant ca si cum ar cauta pe cineva, astfel incat sa se expuna tuturor privirilor si sa parcurga toate fetele.

!!!!Terapeutul sugereaza acceptarea starii de jena spunand ca este un exercitiu jenant, scopul lui nu este acela de a-l face insensibil in fata privirilor ci de a nu fi destabilizata emotional de catre acestea.

Dupa indeplinirea sarcinii, discutia se poate centra in jurul atentiei din partea celorlalti, in jurul caracterului neobisnuit al diferitor comportamente si al evaluarii negative atrase de un compor-tament afirmativ sau neobisnuit. Participantilor li se cere inainte sa faca predictii in legatura cu ceea ce s-ar intampla, in timpul actiunii sa identifice cognitiile si sa-si reaminteasca faptul ca acestea nu sunt decat ipoteze    si dupa sa-l compare cu cel real.

Expunerea la situatiile dificile se poate realiza si prin jocul de rol. Tehnica se aplica simplu, dupa modelul: "Sa presupunem ca eu sunt seful tau. Cum i te-ai adresa daca i-ai cere sa-ti schimbe programul." Problema in asemenea situatii este ca pacientul nu poate fi asertiv fara sa fie agresiv. Se repeta diverse variante de raspuns pana cand pacientul descopera comportamentul adecvat. Inversarea rolurilor il poate face pe pacient constient de efectele comportamentului nonasertiv al altora si de avantajul de a fi mai asertiv.

In timpul acestora terapeutul efectueaza sondaje cognitive:

Ce sunteti pe punctul de a va spune? Pornind de la ce elemente? Ati putea sa va ganditi la altceva?

Aceste exercitii sunt importante deoarece permit erodarea reflexelor de teama si rusine. Ele trebuie sa fie:

sub controlul pacientului (a raspunde la toate apelurile telefonice este un obiectiv interesant, dar care nu depinde suficient de mult de pacient: obiectivul cel mai bun este acela de a efectua 5 apeluri telefonice consecutive in fiecare seara);

repetabile, in fiecare zi sau aproape in fiecare zi (din cauza faptului ca pacientul nu participa la reuniuni in fiecae zi el nu poate avea ca sarcina sa puna intrebari in timpul unei reuniuni);

sa nu declanseze decat o usoara activitate emotionala;

sa nu fie absolut necesare sau semnificative pentru viata cotidiana a pacientului: el nu are nevoie de el dar stie ca ii fac bine;

ele sunt testate si puse la punct impreuna cu terapeutul inainte de a fi prescrise.

Aceste exercitii nu trebuiesc confundate cu modificarile stilului de viata pe care terapeutul le incurajeaza.

Probleme legate de expunerea gradata

n     Evitarea in diferite forme a stabilirii sarcinilor.

n     intr-un grup este dificila stabilirea unor sarcini comune de expunere la nivelul corect de dificultate pentru fiecare participant (necesar stabilirea unui echilibru, incit sa se ofere o incurajare puternica celor timizi si foarte anxiosi fara sa preseze insa pacientii sa faca lucruri pentru care nu sunt inca pregatiti. Se poate utiliza "regula celor 75 de procente' =75 % increzator in capacitatea sa de a se implica in sarcina de expunere data.

n     Temerile legate de fricile nerealiste cu privire la modul in care vor reactiona ceilalti (cele mai frecvente). Daca intr-o situatie de grup nu este raportata nici o ingrijorare, motivul cel mai probabil este frica de o evaluare negativa din partea celorlalti membri ai grupului sau a terapeutului). Se incurajeaza acest proces prin intrebari care provoaca anxietatea de tipul: "Ce se intampla daca o persoana spune nu?', "Ce se intampla daca toata lumea se uita la tine ? ". Daca, dupa provocarea cognitiva, persoana simte inca ca sarcina este prea grea, terapeutul ii poate cere sa stabileasca o forma putin mai usoara a sarcinii, care va fi pastrata ca "rezerva". Dar important este ca intr-un grup nimanui nu-i este permis sa ramana in urma celorlalti in ceea ce priveste realizarile similare,

n     Persoanele confunda frecvent "tehnicile de a face fata' cu pasii expunerii. Scopul "sa tii un discurs de 5 minute la petrecerea aniversara a unui prieten' - multi pacienti vor propune un program de expunere gradata similar cu acesta: Ex. Decide ceea ce doresti sa spui/ Exerseaza discursul ptna cand il stii cu adevarat bine/ Nu trebuie sa bei foarte mult la petrecere/Aminteste-ti sa folosesti tehnicile de respiratie/Tine discursul.

n     Multe situatii sociale sint de asa natura, incat este dificil sa concepem programe adecvate de expunere gradata (ex.interactiunile scurte sau neasteptate de tipul intilnirii nesteptate cu o cunostinta pe strada, in grup poate include jocul de rol si desensibilizarea imaginara. Exersarea in vivo a situatiilor asociate este, de asemenea, utila.

n     pacientii devalorizeaza ceea ce au realizat (ex. la incheierea unei sarcini si dupa descoperirea faptului ca nu a fost atat de dificila precum s-a anticipat, un individ poate spune : "Nu conteaza cu adevarat, deoarece a fost destul de usor'. Este necesar sa li se aminteasca faptul ca inainte de realizarea sarcinii erau destul de anxiosi in legatura cu aceasta si nesiguri ca ar putea sa o realizeze.

n     dificultati in acceptarea faptului ca fac progrese. (Ex. "intr-adevar, am vorbit 5 minute cu cineva la petrecere, dar degeaba. Ar trebui sa fiu in stare sa conversez cu mai multe persoane'. Trebuie sa li se aminteasca faptul ca expunerea gradata implica un progres gradual, pasii ii vor ajuta, pana la urma, sa se comporte asa cum si-au propus.

Activitati de mentinere

sunt activitatile de "gimnastica relationala" cu scop de a exersa ceea ce s-a exersat impreuna cu terapeutul. Se recomanda a se supraexpune usor situatiilor sociale pentru a continua crearea de noi reflexe :

inscrierea intr+un club de teatru, de expresie corporala

afilierea la o asociatie sau la un club unde au loc reuniuni la care se ia cuvatul in public;

modificarea stilului de viata cu introducerea obiceiului, cel putin o data pe luna, de a invita prieteni acasa, de a obtine informatii noi prin telefon despre persoane apropiate pe care le vedem rar.

Pacientul este prevenit de faptul ca exista posibilitatea ca teama sa revina sub forma foarte redusa    pe care o poate controla concentrandu-se asupra situatiei si apoi expuzandu-se din nou.

Aceste reveniri sunt normale si fac parte din boala fiind acceptate ca o problema ce trebuie rezolvata, nu ca o dovada a incurabilitatii.

Bibliografie

Fontaine, O., Fontaine P.(2008). Ghid clinic de terapie comportamentala si cognitiva. Iasi: Polirom;

Gavin, A., Creamer, M. Et all. (2008). Psihoterapia tulburarilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuti si pacienti. Iasi: Polirom;

Holdevici, I. (2005). Psihoterapia cognitiv - comportamentala. Bucuresti: Editura Stiintelor medical

Anexa 1. Scala FNE (Fear of Negative Evaluation) - Watson si Friend

- masoara nivelul de preocupare fata de ceea ce gandesc altii despre dvs

In fiecare caz indicati daca afirmatia se aplica in cazul dvs., notand in dreptul ei A (adevarat) sau F (fals). Verificati daca ati raspuns la toate afirmatiile.

1. __Nu-mi fac prea des griji ca as putea sa par ridicol in ochii celorlalti.
2. __Imi fac griji cu privire la ce ar putea crede oamenii despre mine, chiar si atunci cand stiu ca nu conteaza.
3. __Daca stiu ca cineva incearca sa-si formeze o parere despre mine, devin tensionat si agitat.
4. __Chiar daca stiu ca oamenii au o impresie proasta despre mine, nu-mi pasa.
5. __Sunt foarte suparat cand fac vreo greseala de ordin social.
6. __Opiniile unor oameni importanti despre mine ma preocupa destul de putin.
7. __Deseori, mi-e teama ca as putea sa par ridicol sau sa ma fac de ras.
8. __Nu reactionez prea vehement atunci cand altii nu sunt de acord cu mine.
9. __De multe ori, ma tem ca cei din jur imi vor observa defectele.
10. __Dezaprobarea celorlalti m-ar influenta foarte putin.
11. __Daca ma evalueaza cineva, de obicei ma astept la ce e mai rau.
12. __Nu-mi fac prea des griji cu privire la impresia pe care i-o las cuiva.
13. __Ma tem ca ceilalti nu ma vor accepta.
14. __Ma tem ca oamenii ma vor critica.
15. __Nu ma deranjeaza parerile altora despre mine.
16. __Nu ma supar neaparat daca nu reusesc sa fiu pe placul cuiva.
17. __Cand vorbesc cu cineva, imi fac griji cu privire la ce ar putea sa gandesca despre mine.
18. __Cred ca uneori este inevitabil sa faci greseli din punct de vedere social, asa ca nu are rost sa-ti faci griji pentru asta.
19. __De obicei, imi fac griji legate de impresia pe care o las ceilalti.
20. __Imi fac foarte multe griji in legatura cu opinia superiorilor mei despre mine.
21. __Nu ma afecteaza prea mult sa stiu ca ma judeca cineva.
22. __Ma tem ca ceilalti ma vor considera lipsit de orice merit.
23. __Putin imi pasa de ceea ce ar putea crede altii despre mine.
24. __Uneori cred ca ma preocupa prea putin opiniile celorlalti despre mine.
25. __De multe ori, ma tem ca am sa spun sau am sa fac ceva gresit.
26. __Adesea, mi-e indiferent ce cred altii despre mine.
27. __De obicei, sunt sigur ca cei din jur au o impresie buna despre mine.
28. __Deseori, ma tem ca oamenii pe care ii consider importanti nu au o parere foarte buna despre mine.
29. Ma gandesc mult la parerea prietenilor mei despre mine.
30. Daca stiu ca sunt evaluat de superiorii mei, devin tensionat si agitat.

Evaluati chestionarul astfel: va acordati cate un punct daca ati raspuns "Adevarat" la afirmatiile 2, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 17, 19, 20, 22, 24, 25, 28, 29, 30 si cate un punct daca ati raspuns "Fals" la afirmatiile 1, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 16, 18, 21, 23, 26, 27.Scorul inregistrat arata cat de mult va preocupa obtinerea aprobarii celor din jur. Aproximativ 75% dintre oameni inregistreaza un scor mai mic de 19. Un scor mai mare indica un nivel ridicat de preocupare fata de opiniile celorlalti, care au sanse sa provoace disconfort - prin urmare, induce anxietate in situatiile sociale.

Anexa 2. Modelul cognitiv - comportamental al fobiei sociale