ANATOMIA DUODENULUI - Segmentele si subsegmentele duodenului

ANATOMIA DUODENULUI

Definitie.

DUODENUL este prima portiune a intestinului subtire si este cuprins intre pilor si unghiul duodeno-jejunal.

Duodenul, la adult are o lungime de 30-35 de cm. Vechii anatomisti i-au atribuit o lungime de 12 laturi de deget, ceea ce a a facut ca rusii sa numeasca duodenul - DVENATATIPERSTOSTOIKISKI, ceea ce inseamna tradus, a 12-a parte din intestin, bine inteles din intestinul subtire.

Duodenul se intinde, asa cum aminteam mai sus, de la pilor, limita marcata de santul duodenopiloric si de vena prepilorica, pana la unghiul duodeno-jejunal, limitare mai putin precisa si stabilita diferit de anatomisti. Astfel, Andriu, citeaza pe Sappey care plaseaza limita distala a duodenului la nivelul incrucisarii duodenului trei cu artera mezenterica craniala. Testul, insa, plaseaza limita distala a duodenului in zona in care canalul intestinal pare ca patrunde in mezenter, iar Villemin la 3-4 cm dincolo de unghiul duodeno-jejunal, intr-o zona mai stramtata cu musculatura circulara mai dezvoltata, care corespunde insertiei pe duoden al muschiului suspensor a lui Treitz, loc unde corespunde cu un pseudosfincter si pana la limita distala a glandelor de tip Brűner. (Fig.1.)

Forma duodenului este cea a unei potcoave care cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului.

Duodenul are, anatomic, patru segmente, cu caracteristici si rapoarte anatomice diferite. (Fig. 2.)

Astfel duodenul unu (DI), este orientat usor oblic cranial, dorsal si lateral, cuprinde portiunea de duoden dintre pilor si unghiul sau genunchiul superior. Si acest segment al duodenului are, anatomic, doua portiuni si anume:

-prima portiune a duodenului unu, este cuprinsa intre vena prepilorica si intre un plan vertical care trece prin zona care este traversata, posterior, de catre artera gastro-duodenala;

-portiunea a doua a DI, este cuprinsa intre planul vertical care trece prin zona pe unde, posterior, trece artera gastro-duodenala si un alt plan vertical care trece prin partea stanga (limita) genunchiului superior al duodenului.

-genunchiul superior al duodenului este cuprins intre doua verticale, una, dreapta care trece vertical prin marginea mediala a DII si a doua orizontala care trece prin marginea distala a duodenului unu.

Duodenul doi (DII) este cuprins intre genunchiul superior si genunchiul inferior si este delimitat, proximal de catre o orizontala care trece prin prelungirea marginii distale a DI si o alta orizontala care trece prin prelungirea marginii proximale a DIII.

Are trei subsegmente si anume:

-segmentul suprapapilar, cuprins intre o orizontala care trece prin prelungirea liniei orizontale a marginii distale a DI si o alta linie orizontala care trece la un lat de deget de papila;

-segmentul peripapilar care este delimitat de catre o orizontala care trece la un lat de deget deasupra papilei si o alta care trece la un lat de deget sub papila;

-segmentul subpapilar cuprins intre o orizontala care trece la un lat de deget sub papila si o alta orizontala care trece prin prelungirea marginii proximale a DIII.

Unghiul (genunchiul inferior-distal al duodenului), este cuprins intre o linie orizontala care trece prin marginea proximala a DIII si o verticala care trece printr-o linie verticala care trece prin prelungirea liniei marginii mediale a DII.

Duodenul III (trei) este cuprins intre o verticala care trece prin prelungirea marginii mediale a DII si o alta linie verticala care trece prin zona unde DII isi schimba directia din orizontala in oblica.

Are trei segmente si anume:

-segmentul prevascular care este delimitat printr-o linie verticala care prelungeste marginea DII si o alta linie verticala care trece la un lat de deget de pachetul vascular mezenteric superior;

-segmentul retrovascular, sau vascular este delimitat de liniile verticala care trec pe marginile venei si arterei mezenterice superioara;

-segmentul subvascular, care este delimitat de doua linii verticale care trec, una la

un lat de deget de linia verticala care delimiteaza segmentul vascular si o a doua linie verticala care trece acolo unde DIII devine din orizontal in oblica - pozitie.

Duodenul patru (DIV), este delimitat de catre o linie verticala care delimiteaza DIII si o alta linie orizontala care delimiteaza unghiul duodeno-jejunal si anume acea linie care trece prin prelungirea liniei segmentului distal al unghiului duodeno-jejunal. Si in fine,

unghiul duodeno-jejunal, care este delimitat de o linie orizontala care o delimiteaza de prima portiune a jejunului. (Fig. 3.).

Fig. 1.

Duodenul.

S.- Stomacul; A.P. - Antrul piloric; D. - Duodenul; J. - Jejunul; V. pr. P. - Vena prepilorica; H. - Artera hepatica; A. - Artera gastro-duodenala;. S I si S.II - Segmentele unu si doi, duodenale; DI - Duodenul unu; DII. - Duodenul doi; DIII. - Duodenul trei; DIV. - Duodenul patru; U.D-J. - Unghiul duodeno-jejunal; V. si A.M.S. - Vena si artera mezenterica superioara.

Fig.2.

Segmentele si subsegmentele duodenului

a.- Segmentul I si II (unu si doi).

b.- Genunchiul superior al duodenului (G.S.)

c.- DII. -Duodenul doi cu segmentele, Sp. - Suprapapilar; Pa. - Papilar si Su.P. - Subpapilar.

d.- Genunchiul inferior al duodenului (G.I.)

e. - DIII. - Duodenul trei cu segmentele sale - Dr.Mz. - din dreapta mezenterica (la un lat de deget de mezenter); Mz. - Mezenteric si in Stg.Mz. - in stanga mezenterului.

f. - D.IV. - Duodenul patru

g. - U. duodenojejunal.

Fig. 3.

Duodenul (D)

Anatomia topografica.

E. - Esofagul; S. - Stomacul; V.p. - Vena pilorica; DI. - Duodenul unu; A. - Hepatica; A.g.d. - Artera gastro-duodenala; G.S. - Genunchiul superior; DII. - Duodenul doi, cu segmentele, suprapapilar si subpapilar - (S-P.Su.); G.I. - Genunchiul inferior; DIII. - Duodenul trei cu segmentele din dreapta mezenterului, mezenteric si din stanga mezenterului (Dr.Mz; Mz; si Stg.Mz.); DIV. - Duodenul patru; U. - Unghiul duodeno-jejunal; J. - Jejunul; V.B. - Vezicula biliara; H. - Canalul hepatic; C. - Coledocul; P. - Pancreasul; W. - Canalul Wirsung.

FIZIOLOGIA DUODENULUI

Notiuni generale

Duodenul, ca intreg tractusul digestiv, are doua functii si anume, functia motorie si functia secretorie.

Functia motorie este cea de transport. Aceasta se face in timp de cateva secunde. Astfel ca chimul alimentar progreseaza in "fractiuni" eliminate ritmic prin orificiul piloric si este propulsat, prin miscari peristaltice, in jejun.

Functia secretorie proprie a duodenului este reprezentata de activitatea glandelor Brunner, ce produc un suc cu reactie alcalina, cu adaos de mucus. Alcalinitatea sucului duodenal neutralizeaza chimul gastric acid.

Mucoasa duodenala elaboreaza urmatorii fermenti:

-secretina, este produsa la contactul cu chimul gastric acid; este resorbita in circulatia sanghina si stimuleaza, apoi, pe cale hormonala, secretiile biliara, pancreatica si intestinale;

-enterochinaza, transforma tripsinogenul pancreatic in tripsina;

-enterogastronul, secretata de catre mucoasa duodenala, inhiba secretia si motilitatea gastrica.

Digestia la nivelul duodenului se limiteaza la transformarea glucidelor care incep sa fie hidrolizate. In ceea ce priveste absorbtia la nivelul duodenului, ea este, normal, foarte redusa, insa o buna parte din fierul mineral si vitamina C se absorb aici (O.Fodor.).

REINTERVENTIILE IN CHIRURGIA GASTRICA.

Turai spunea ca reinterventiile in chirurgia gastrica, reprezinta un capitol de deosebita importanta.

Reinterventiile in chirurgia gastrica se impun in doua circumstante si anume:

-in perioada postoperatorie imediata, cand se solutioneaza o complicatie, hemoragie, ocluzie, etc., etc. si

-in perioada postoperatorie tarzie, chiar dupa ani de zile cand rezolva unele tulburari generate si legate de operatia anterioara. Aceste tulburari sunt de obicei grupate in "boala stomacului operat".

Pentru aceste tulburari, printre care enumeram: ulcerul recidivat postoperator, cercul vicios, fistula gastro-jejuno-colica si altele, reinterventia se impune si datorita tulburarilor metabolice, generate de excluderea duodenului din circuitul digestiv..

REPUNEREA SECUNDARA A DUODENULUI IN CIRCUITUL DIGESTIV

Printre complicatiile rezectiei gastrice urmata de anastomoza gastro-jejunala, se pot intalni tulburari metabolice, care nu pot fi tratate altfel decat prin reinterventia care repune duodenul in circuitul digestiv.

Aceste tulburari metabolice generate de excluderea duodenului din circuitul digestiv, se datoresc neadaptarii organismului la noua situatie rezultata din rezectia gastrica cu excluderea duodenului din circuitul digestiv.

De asemenea reconversiunea duodenului se mai indica si practica si in:

-anemia secundara postrezectie gastrica;

-in sindromul Dumping;

-in sindromul de ansa aferenta, etc.

Reconversiunea duodenului se poate realiza, cu indicatii precise in:

I.- Rezectii gastrice, hemigastrectomia si gastrectomia larga;

II.- Rezectii gastrice subtotale si

III.- Rezectie gastrica totala.

Repunerea duodenului in circuitul digestiv, in cele trei cazuri, are un dublu rol si anume, cel de reconversiune duodenala, dar si cel de a inlocui stomacul rezecat subtotal sau in totalitate.

Asa dupa cum aminteam, repunerea duodenului in circuitul digestiv se poate realiza dupa toate rezectiile gastrice care au folosit restabilirea tranzitului digestiv prin anastomoza a bontului gastric sau a esofagului, cu jejunul.

Astfel, dupa rezectiile gastrice partiala pana la cele subtotale sau totale, prin anastomoza gastro-jejunala cunoscuta, repunerea duodenului prin interpunerea unei anse aferente sau eferente este procedeul cel mai indicat si practicat. Conditia esentiala a indicatiilor acestor operatii este inexistenta ulcerului recidivat postoperator. Cauza, este explicata de mai multi autori si anume, cel mai consecvent fiind M. Bucaille si Hepp, si ea fiind, recidiva frecventa a ulcerului peptic. Acesti autori, dar si altii, recomanda in aceste situatii, de ulcer recidivat, de a se practica rezectia gastrica totala, cu care o mare parte dintre chirurgi, printre care si noi, nu prea sunt de acord.

In situatiile cand pe langa suferintele postoperatorii generate de excluderea duodenului din circuitul digestiv, sunt asociate si cele ale de recidiva ulcerului, se pare ca reinterventia de repunere a duodenului poate fi efectuata insa sa fie insotita de cele trei operatii care se practica curent in ulcerul peptic si anume:

-rezectia la dreapta a duodenului I, pana inaintea genunchiului superior al duodenului, adica in dreapta arterei gastro-duodenale;

-rezectia bonmtului gastric pana la ajungerea a rezectiei a 2/3, adica pe mica curbura la trei laturi de deget sub cardia, iar pe marea curbura pana la nivelul unde artera gastroepiploica stanga abordeaza marea curbura gastrica sau la limita distala a ligamentului gastrosplenic, realizand gastrectomia larga si

-vagotomia bilaterala subdiafragmatica Dragsted, efectuata corect, adica cautat prin disectie si eventualul cel de-al doilea vag posterior.

Reconversiunea duodenului dupa gastrectomiile subtotale sau totale, sa fie practicata, de obicei cu pastrarea gurei de anastomoza, aceasta pentru a preveni, intr-o oarecare masura, asupra refluxului, care are o simptomatologie severa si care va trebui sa fie corectat, asa cum vom vedea intr-un capitol special.

Repunerea duodenului in asemenea situatii de rezectii gastrice subtotale sau totale, are si rolul de a inlocui, cel putin mecanic, stomacul extirpat. Vom reveni cu amanunte.

In continuare vom studia operatiile de repunere a duodenului in circuitul digestiv, in special dupa grupul de operatii, care ca urmare a rezectiei gastrice au exclus duodenul. Aceasta pentru singurul motiv ca la unele reinterventii de reconversiune a duodenului telul operatiei este de a reintroduce, anatomic, in circuitul digestiv, iar la alte reinterventii, pe langa faptul de a reintroduce duodenul in circuitul digestiv, se obtine si marirea capacitatii bontului gastric, vom vedea cum, sau chiar, inlocuirea stomacului rezecat cu grefa de tub digestiv.

Daca pentru primul grup de operatii indicatia este, de obicei, pentru combaterea tulburarilor metabolice generate de rezectiile gastrice de pana la 2/3, in celelalte doua grupuri de operatii si anume, dupa rezectiile gastrice totale, indicatia este data de "sindromul stomacului mic", iar dupa gastrectomiile totale indicatia este generata de "sindromul agastriei".

Astfel, grupul I de reinterventii se va adresa bolnavilor cu rezectii gastrice, asa cum aminteam, de pana la gastrectomii de 2/3, operatii care au un singur scop, sau scopul principal de a repune duodenul in circuitul digestiv, datorita neacomodarii organismului la segmentul de stomac restant, generand tulburari metabolice. Deci:

-repunerea duodenului in circuitul digestiv dupa REZECTIILE GASTRICE LIMITATE de pana la 2/3;

-repunerea duodenului in circuitul digestiv dupa REZECTIILE GASTRICE SUBTOTALE, care pe langa faptul ca restabileste anatomia duodenului, care a fost exclus din circuitul digestiv, operatia mai mareste si cavitatea bontului gastric, care dupa cum vom vedea are o mare influenta in reducerea simptomelor stomacului mic postrezectie si in fine,

-repunerea duodenului in circuitul digestiv dupa REZECTIILE GASTRICE TOTALE, care prin operatiile gastroplastice cu grefe digestive, dupa cum vom vedea, "rezolva" doua deziderate si anume -

-reconversiunea duodenului, dar si

-inlocuirea stomacului rezecat in totalitate.

Vom reveni in continuare cu tehnici operatorii si cu comentarii deosebit de importante.

I. PRIMUL GRUP DE OPERATII (REINTERVENTII)

REPUNEREA SECUNDARA A DUODENULUI IN CIRCUITUL DIGESTIV DUPA REZECTIILE GASTRICE (hemigastrectomie larga si gastrectomii)

Reconversiunea duodenului dupa rezectiile gastrice polare inferioare, se poate realiza, cel putin prin patru procedee si anume:

1.- TRANSFORMAREA ANASTOMOZEI GASTRO-JEJUNALE IN ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALA;

2.- INTERPUNEREA ANSEI AFERENTE, ANIZOPERISTALTIC - INTRE BONTUL GASTRIC SI DUODENUL UNU - PROCEDEUL HENLEY;

3.- INTERPUNEREA ANSEI EFERENTE, IZOPERISTALTIC, INTRE BONTUYL GASTRIC SI DUODENUL UNU - Procedeul Soupault-Bucaille si

4.- INTERPUNEREA SECUNDARA A UNUI SEGMENT DIN COLONUL TRANSVERS, ANTIPERISTALTIC, intre BONTUL GASTRIC SI DUODENUL UNU - Procedeul Moroney.

Sunt cateva conditii care trebuie respectate atunci cand exista indicatia reconversiunii duodenului si anume:

-sa nu existe aciditate gastrica; cand aceasta exista si reconversiunea este indicata absolut, se va rezeca bontul gastric pentru reducerea aciditatii;

-sa nu existe ulcer recidivat postoperator (ulcerul peptic); de asemenea cand ulcerul peptic este diagnosticat, iar repunerea duodenului in circuitul digestiv are indicatie majora, se poate proceda astfel:

-fie rezectia gastrica polara inferioara cu rezectia ulcerului si urmata, obligatoriu de vagotomie, fie,

-rezectia gastrica totala, cand se va realiza si vagotomia.

-indicatia reconversiunii duodenului sa nu se practice in mai putin de 6-7 luni de la operatia primara.

-in principiu, daca nu sunt alte contraindicatii, sa se practice, in toate cazurile, vagotomia subdiafragmatica, pentru prevenirea ulcerului recidivant - ulcerul peptic.

In continuare, vom derula toate procedeele de repunere a duodenului in circuitul digestiv, descriind tehnicile chirurgicale in amanuntime, dupa care vom descrie si complicatiile postoperatorii, bazati si pe statistica noastra in domeniu.