Comentarii rezumative asupra grefei ileocolonice drepte

COMENTARII rezumative ASUPRA GREFEI ILEOCOLONICE DREPTE.

Metoda a fost introdusa in practica in anul 1953, de catre autorii Hunnicut,

Marshall si Lee, a entuziasmat, atat autorii dar si alti chirurgi care au utilizat-o.

Iata si argumentele, citate de catre I.Turai:

-o anastomoza ileoesofagian congruenta ce nu mai necesita suturi de recalibrare (un argument practic deosebit de favorabil);

-rezervorul ileocolonului drept constituie un rezervor mare pentru inlocuirea stomacului, favorizand "rezorbtia" apoi si se opune hipertoniei alimentelor, ceea ce reduce mult dumpingul-sindrom, ameliorand accelerarea tranzitului digestiv;

-ansa ileocolonica dreapta este interpusa izoperistaltica;

-valvula ileonului terminal a lui Bauhin poate suplini cardia, ceea ce duce la reducerea refluxului esofagian si in fine,

-ileocolonul drept este in afara teritoriului limfatic al stomacului, influentand evolutia ulterioara a grefei gastrice.

Dezavantajele procedeului, desi nu sunt multe, dar cele existente fiind esentiale, pe care le vom vedea imediat, duc la limitarea indicarii procedeului.

Iata argumentele nefavorabile ale procedeului:

-este o operatie complexa tehnic, necesitand timp de executie prea mare, ceea ce conteaza mult;

-vascularizatia ileonului, in special, este precara - se utilizeaza ileonul terminal care este situat in aria vasculara a lui Trève, care se stie ca este saraca. (Artera mezenterica superioara, ramul terminal, da putine ramificatii colaterale pentru ileonul terminal - a revedea Fig.23'); de asemenea esofagul terminal (cel abdominal) are o vascularizatie deosebit de slaba. Insistam asupra vascularizatiei esofagului abdominal, care ne intereseaza si putem aprecia, ca dupa clasificarea facuta de catre Demel, in cele patru parti de irigatia arteriala, "pars abdominalis" (a esofagului) este irigata de ramuri ascendente din artera gastrica sinistra si din artera frenica caudalis sinistra inferior, situata dorsal pe portiunea abdominala a esofagului. Ramurile sale iriga marginea stanga si partial fata lui dorsala. Insa cele mai importante artere sunt date de catre artera gastrica sinistra, care se ridica pe o inaltime de aproximativ 9 cm, trec prin hiatusul diafragmatic si se anastomozeaza cu arterele proprii ale esofagului la 2-3 cm deasupra muschiului diafragmatic. (Fig.23'').

Venele esofagului merg de-a lungul organului avand multe anastomoze transversale intre venele din submucoasa si venele din stratul muscular. Se stie ca sistemul azygos este colectorul principal din jumatatea craniala a esofagului, iar venele gastrica sinistra si lienalis, colecteaza sangele din juamtatea distala a organului, creand astfel, o puternica anastomoza intre sistemele cav superior si port. (Dupa Dan Gavriliu). (Fig.23'').

Fig.23''.

Esofagul abdominal (vascularizatia) - o varianta.

A.G.s.- Artera gastrica stanga; A.S.- Artera splenica; A.Fr.stg.- Artera frenica stanga inferioara; D. pilier - Pilierul diafragmului; A.-aorta; E.- Esofagul.   

Consideram ca operatia ileo-colondrept-gastroplastia poate fi practicata, insa cu indicatii ceva mai restranse. Astfel, beneficiarii acestei gastroplastii sa fie bolnavi carora li s-au extirpat in intregime stomacul pentru afectiuni benigne (asa cum vom relata o observatie din statistica noastra) si bolnavi care sa aiba o stare generala buna, fara tare organice si daca se poate, sa fie bolnavi tineri.

Iata observatia noastra.

Obs.

Bolnavul B.N., de 48 de ani, se interneaza pentru hemoragie digestiva superioara, forma usoara. Conduita medicala duce la oprirea hemoragiei, fapt pentru care se exploreaza. La endoscopie se gaseste o gastrita hipertrofica "giganta" (cu niste pliuri ale mucoasei gastrice care aveau grosimea de peste doua degete; pe unele pliuri gastrice s-au observat niste ulceratii care au generat episodul hemoragic, care se perpetueaza de cel putin 6 ani).

Indicatia de operatie fiind acceptata de catre bolnav, se opereaza. Se practica mai intai o gastrotomie larga, care pune in evidenta acele pliuri monstruoase, care au si micsorat si capacitatea stomacului. Se evidentiaza si cateva ulceratii, dintre care doua, deja se "ulcerizasera" (avea margini ceva mai ferme, aveau conturul regulat, iar fundul ulceratiei avea mai multe vase, unele trombozate, altele avea chiag hemostatic spontan). - Histologic, benign.

Se practica gastrectomie totala, operatie care a durat putin timp - sub o ora, dupa care s-a efectuat si gastroplastia cu ileocolon drept, dupa tehnica Hunnicut - Marshall-Lee, dupa tehnica care a fost expusa. Toata operatia a durat 3 ore si jumatate, ceea ce spunem noi, ca ne-am incadrat in operatii de durata medie.

Evolutia postoperatorie fara incidente. Se externeaza dupa 21 de zile de la internare, vindecat.

Bolnavul monitorizat, arata bine, se poate alimenta in conditii bune; dupa un an de la operatie, inca nu a prezentat fenomene clinice, dar nici radiologice de reflux esofagian.

A ramas, ca multi bolnavi, in evidenta noastra de urmarire.

Sfarsind cu ceea ce am inceput, putem afirma ca, cu indicatii bine studiate, se poate practica si acest tip de gastroplastii.