Fistulele anastomotice dupa reconversiunea duodenului dupa gastrectomii totale

FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI dupa GASTRECTOMII TOTALE.

Definitie.

Aparitia unor solutii de continuitate, urmate de fistule, dupa reconversiunea duodenului dupa gastrectomiile totale.

Gastrectomiile totale efectuate pentru orice fel de cauza, maligna sau benigna, au o multitudine de procedee pentru restabilirea tranzitului digestiv, care sa includa duodenul in circuit.

Nu este de mirare, ca sunt unii chirurgi care incearca si reusesc sa restabileasca tranzitul digestiv dupa rezectii gastrice totale, prin anastomoza esofagului cu duodenul (DI), cu rezultate bune, insa destul de rar se poate realiza.

Dupa asemenea operatii deosebite, bolnavii raman cu o serie de mari tulburari postoperatorii, care dupa cum vom vedea au nevoie de interventii, unele din ele deosebite ca tehnica, efectuate pe bolnavi tarati, de obicei neoplazici, dar tarati si datorita faptului ca bolnavii sunt rezecati total gastric care le creeaza un mare discomfort, care poate fi rezumat prin unele sindroame clasice si anume:

-in primul rand cea mai mare suferinta postoperatorie este generata de lipsa anatomica, dar mai ales si functionala a rezervorului gastric, care, suferinta, poate fi omologata in marele sindrom al "agastriei", pe care nu il descriem, el, sindromul, fiind deosebit de cunoscut;

-in al doilea rand, acesti bolnavi sufera cumplit prin lipsa din circuitul digestiv al complexului duodeno-bilio-pancreatic, care influenteaza negativ intreg procesul de digestie;

-fara sa enumeram toate sechelele lasate dupa gastrectomii totale si care sunt arhicunoscute, nu putem sa nu amintim o alta "complicatie" tardiva dupa gastrectomii, sa zicem simple, sau mai ales dupa "gastrectomii totale largite", cand pe langa extirparea in intregime a stomacului, se extirpa si portiuni din pancreasul drept sau stang, a colonului, a ficatului, etc. care produce tulburari generale, dar cea mai importanta complicatie este aceea care se numeste - REFLUXUL ALCALIN ESOFAGIAN - care face din bolnav un mare suferind, "reclamand" numaidecat reinterventia.

Ne vom ocupa si de aceasta complicatie, pe larg, in capitolele urmatoare, dand prioritate acum, de marile tulburari ale rezectiilor gastrice totale, care sunt inmanunchiate in marele sindrom al "agastriei".

Operatiile de reducere in procente mari ale suferintelor agastriei, sunt indicate si practicate, indiferent de cauza rezectiilor gastrice, maligna sau benigna, aceasta prin faptul ca bolnavii nu mai pot suporta suferintele lipsei stomacului.

Aceste operatii, de repunere a duodenului in circuitul digestiv, concomitent cu inlocuirea stomacului rezecat, desi sunt interventii de anvergura, sunt suportate de bolnavi in conditii bune; complicatiile chirurgicale insa nu sunt de neglijat, printre care fistulele anastomotice sunt pe primul plan si de care ne vom ocupa in continuare.

O alta problema care se ridica, este aceea prin care se poate preveni suferintele rezectiei stomacului rezecat in totalitate, prin non excluderea duodenului din circuitul digestiv si inlocuirea acestuia prin gastroplastie consecutiva, realizata ca operatie primara, adica, dupa terminarea gastrectomiei totale sa se continue cu gastroplastia care nu exclude nici duodenul.

Se pune problema daca bolnavii pot rezista la asemenea operatii care prin complexitatea lor si prin durata (acestea pot dubla timpul unei gastrectomii), pot influenta starea generala a bolnavului. Noi avand experienta aceasta, putem afirma, bazati pe cazuistica, ca daca avem o echipa de chirurgi antrenati cu marea chirurgie si o "mare" echipa de anestezisti reanimatori face ca aceste operatii de mare anvergura sa fie bine suportate de bolnavi, care au fost pregatiti peroperator si intretinuti peroperator in conditii bune.

In continuare, pot sa relatez F.O. a unui bolnav, chiar in varsta, avea 66 de ani, care a putut suporta o asemenea operatie executata intr-un singur timp operator, in care s-au practicat cele doua mari operatii si anume:

-gastrectomia totala, chiar largita cu colectomie segmentara de colon transvers si

-mentinerea duodenului in circuitul digestiv si gastroplastia realizata prin procedeul Henley, cu un segment izolat de jejun. (Fig. 59.)

Obs. - pe scurt.

Bolnav de 66 de ani, suferind de stomac de 2 luni, este diagnosticat, radiologic si endoscopic, cu cancer de stomac - pe marea curbura. Pregatire deosebita facuta de reanimatori. Bolnavul nu avea tare organice.

La operatie, cancerul era invadant in colonul transvers - fara metastaze decelabile la examinarea "de visu".

S-a practicat gastrectomia totala "largita", in bloc cu colectomie segmentara de colon transvers si pastrarea duodenului in circuitul digestiv, prin practicarea si a gastroplastiei cu o ansa jejunala izolata - procedeul lui Henley. (Fig. 59.) operatia a durat aproximativ 3 ore. Bolnavul a suportat bine operatia, anestezistii spunand ca bolnavul nu a prezentat nici o "suferinta" peroperatorie.

Evolutie favorabila. Este externat dupa 35 de zile de la operatie, vindecat, operator.

A supravietuit 4 ani si jumatate de la operatie, in conditii bune. A decedat, la domiciliu, probabil prin accident vascular acut cerebral.

Deci se poate, daca se "aleg" cazurile si daca pregatirea preopeartorie si intretinerea peroperatorie este facuta de o echipa de anestezisti competenta asa cum poseda subsemnatul.

Revenind la ale noaste si spunem ca in acest capitol ne vom ocupa, pe larg, de fistulele anastomotice, care survin dupa aceste operatii si despre refluxul alcalin esofagian.

Fig. 59.

Operatia

-gastrectomie totala "largita", in bloc cu colectomie segmentara de colon transvers, cu

-pastrarea duodenului in circuitul digestiv, concomitent cu gastroplastia, procedeul Henley - interpunerea intre bonturile, esofagian si duodenal (DI), a unei anse jejunale izolate.

FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI SI A GASTROPLASTIILOR, dupa GASTRECTOMII TOTALE.

Generalitati.

Refacerea tranzitului digestiv dupa gastrectomii totale, are o gama larga de procedee, toate insa exclud duodenul din circuitul digestiv.

Restabilirea tranzitului digestiv dupa gastrectomii totale, avand o sumedenie de procedee, noi vom reda numai unele din ele, pentru a ne limita la aparitia fistulelor digestive (anastomotice), care pot apare dupa aceste operatii.

Caracteristic a acestor fistule anastomotice, este faptul ca ele au un drenaj mare, peste 1500-2000 de ml in 24 de ore; ca fistulele nu au tendinta la inchidere spontana si nici dupa tratament nespecific; ca aceste fistule macereaza mult tesuturile peretelui abdominal din zona, ridicand unele probleme; ca aceste fistule pot sa apara unice, duble si mult mai rara chiar multiple, ceea ce poate ridica probleme terapeutice; ca aceste fistule influenteaza repede starea generala a bolnavului prin marile pierderi lichidiene impreuna cu saruri si chiar proteine.

Conduita chirurgicala a acestor fistule, in general, am conceput-o la inceputul acestui capitol, fapt pentru care, la acest nivel vom trece direct la procedeele chirurgicale care pot fi aplicate pentru a inchide aceste complicatii - fistulele anastomotice.

Vom trece in revista majoritatea procedeelor chirurgicale de a reface tranzitul digestiv dupa gastrectomii totale, aratand in acelasi timp si complicatia - fistulele anastomotice, dupa care vom relata, pe scurt, conduita chirurgicala.

FISTULELE ANASTOMOTICE CE POT APAREA DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI DUPA GASTRECTOMIE TOTALA PROCEDEU GRAHAM-ROSCOE. - (Fig. 60.)

Este cunoscut faptul ca dupa gastrectomia totala, refacerea tranzitului digestiv se poate realiza prin mai multe procedee chirurgicale, pe care le vom relata si noi (doar numai pe acelea care au o mai frecventa indicatie).

Vom incepe, mai intai cu gastrectomia totala procedeul Graham-Roscoe, pentru ca este procedeul cel mai frecvent indicat si practicat.

Dupa acest procedeu, repunerea duodenului in circuitul digestiv, operatie indicata de multe ori, din cauza marelui discomfort dupa scoaterii duodenului din circuitul digestiv, pot aparea trei forme anatomo-patologice de fistule anastomotice, care sunt, dupa cum urmeaza: (Fig. 61.).

F.1. - Fistula esofago-jejunala (F.E-J.), care este si cea mai frecvent aparuta si care are cateva caracteristici:

-drenajul fistulei este mic, dar se mareste substantial in timpul ingestiei, astfel ca drenajul fistulei este in raport, mai ales, cu marimea solutiei de continuitate de la nivelul anastomozei;

-nu are tendinta la inchidere ("uscare") cu conduita "medicala";

-de cele mai multe ori necesita tratament chirurgical pentru a vindeca fistula;

-aparitia fistulei, de cele mai multe ori, arata un pronostic nefavorabil generat si de faptul ca inchiderea ei "spontana" este rarisima si in fine,

-tratamentul chirurgical, singurul care duce la vindecarea fistulei, desi este destul de dificil, el trebuie indicat si practicat pentru a scuti bolnavul si de alte complicatii, cat si de prognosticul nefavorabil, care poate urma.

-F.2.- Fistula jejuno-aferenta (F.J.A.), sau aferento-duodenala (DI.), care are o frecventa de luat in consideratie; are si ea cateva caracteristici, dintre care amintim:

Fig. 60.

Reconversiunea duodenului dupa gastrectomie totala, prin:

-rezectia ansei aferente la nivelul primei anse jejunale si anastomozarea ei cu bontul DI, termino-terminal;

-anastomoza, in plan vertical al anselor aferenta si eferenta, latero-lateral, pe distanta cat mai mare (cat permite ansa aferenta);

-si anastomoza bontului primei anse jejunale la ansa eferenta, termino-lateral.

-are un debit mare, peste 1500-2000 de ml in 24 de ore;

-din cauza continutului fermentilor bilio-pancreatici, dar si duodenali a drenajului fistulei, aceasta duce rapid la digerarea tesuturilor moi perifistula, urmata de aparitia necrozelor intinse la acest nivel;

-nu are tendinta la inchidere "spontana" - cu conduita "medicala";

-duce repede la deshidratare, care prin tulburarile hidro-ionice si acido-bazice, dar si proteice, agraveaza starea bolnavului, care greu se poate reechilibra pentru a-l pregati in vederea reinterventiei;

-si indicatia de reinterventie in vederea inchiderii fistulei ridica unele probleme, pentru ca si aceasta reinterventie, nu rezolva intotdeauna problema - inchiderea fistulei, chiar dupa efectuarea acestor operatii destul de complexe, operatii executate pe o zona dificila (anastomoza jejuno-duodenala);

-F.3.- Fistulele anastomotice jejuno-duodenale (F.J-DI.) de la nivelul anastomozei jejuno-jejunale.

Sunt mai rar aparute, dar atunci cand apar, cu caracterul lor de fistula jejunala, cu un debit mare, duc repede la dezechilibrul hidro-ionic si acido-bazic, duc la macerarea zonei perifistula si nu are tendinta la inchidere, cu tratamentul conservator.

Exista si cazuri cand pot aparea fistule duble, asociindu-se fara nici un criteriu, de exemplu, fistula dubla gastro-jejunal si fistula jejuno-duodenala (DI), etc.

Mai rar se pot intalni si fistule triple, care de cele mai multe ori au un pronostic deosebit de grav; putine cazuri ajung la momentul reinterventiilor in vederea inchiderii lor chirurgicala.

In continuare, vom "trata", fiecare forma clinica de fistule anastomotice, teoretic mai putin, insa prin expunerea acestora prin schite-desene.

-F.4.- Sunt fistulele jejuno-jejunale, cu debit mare si fara tendinta in a se inchide spontan.

Fig. 61.

Fistulele anastomotice aparute dupa reconversiunea duodenului, dupa gastrectomie totala:

-F.1.-Fistula eso-jejunala; (F.1. - E-J.);

-F.2.-Fistula jejuno-(Prima ansa jejunala) - jejunala (ansa eferenta) (F.2.-J.(P.A.J.)-(A.E.);

-F.3.- Fistula jejuno (Ansa aferenta) - Duodenala (DI). (F.J.(A.A.)-DI);

-F.4.-Fistula jejuno (A.A.)-jejunala (A.E.).