Aspecte ale comunicarii cu pacientul

ASPECTE ALE COMUNICARII CU PACIENTUL

,A comunica semnifica a pune sau a avea ceva in comun.

L. Sfez

1.      Caracteristicile comunicarii medicale

2.    Fereastra de comunicare DONA

3.    Factori perturbatori ai comunicarii

4.    Stabilirea relatiei de comunicare

5.    Relatia medic pacient si modelul biopsihosocial

6.    Comportamentul fata de boala

7.    Calitati terapeutice esentiale

8.    Cuvintele care identifica simptome si sentimente

9.    Comunicarea nonverbala medic pacient

10.       Modele ale relatiei medic/pacient

11.    Aspecte ale dinamicii relatiei medic-pacient

12.    Transfer si contratransfer in relatia medicala

13.       Medicii ca pacienti

14.       Medicul si patologia psihologica profesionala (sindromul de burnout)

15.       Cateva ipostaze speciale ale relatiei medic-pacient

16.       Comunicare medicala si gen

17.    Comunicare si confidentialitate

18.       O situatie speciala comunicarea cu adolescentii

19.       Cum sa comunici vestile rele in medicina

20.    Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburari cognitive

21.    O incercare de evaluare a capacitatii de comunicare

1. CARACTERISTICILE COMUNICARII MEDICALE

Comunicarea medic-pacient este o comunicare directa, fata in fata, nemediata si neformalizata. Intre cei doi subiecti ai transferului de informatie

are loc un schimb continuu de informatii, care ii conduce pe fiecare dintre cei doi parteneri catre obiectivele precise ale intrevederii: aflarea raspunsu­rilor in legatura cu modificarea starii de sanatate, remediile propuse pentru inlaturarea acestora, modalitatile practice de actiune. in afara acestui fascicol de informatii, sa-i zicem central, are loc si o alta treece de mesaje secundare, care permit raspunsul la o serie de probleme "periferice'. Pentru a incerca sa lamurim mai atent felul in care relatia de comunicare se deruleaza, am apelat la conceptul de fereastra de comunicare. Aceasta este conceptualizata ca avand patru zone patrate prin care cei doi parteneri, fata in fata, comunica. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar celalalt este pacientul/pacienta pe care il vom numi NAe sau NAdia, pentru a reusi o formula memotehnica a zonelor ferestrei DONA.

Figura 1.

Aspecte ale comunicarii cu pacientul

2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA

O buna comunicare este o conditie fara de care desfasurarea actului medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea adevaratei naturi a pro­blemelor pacientului, traducerea acesteia intr-un diagnostic si comunicarea acestui diagnostic pacientului depind in mare masura de o buna comunicare intre doctor si pacient. Satisfactia pacientului, complianta la tratament si rezultatele acestui tratament depind de asemenea de calitatea acestei interac­tiuni intre medic si pacient.

♦  Zona D reprezinta comportamentul cunoscut de sine si de ceilalti.
Acesta arata in ce masura doua sau mai multe persoane pot da si primi, in
mod liber, pot lucra impreuna, se pot bucura de experiente comune.

Cu cat este mai mare acest patrat, cu atat contactul persoanei respec­tive cu realitatea este mai bun si cu atat este persoana mai pregatita sa-si ajute prietenii si pe sine insusi.

♦ Zona O, zona oarba, reprezinta comportamentul necunoscut de
catre sine, dar care este evident pentru ceilalti.

Cea mai simpla ilustrare a acestui patrat o reprezinta ticurile sau ti­curile verbale, de care persoana respectiva nu este constienta, dar care sunt evidente pentru ceilalti.

De exemplu, tendinta de a vorbi mult in cadrul unui grup poate fi evi­denta pentru toata lumea, in afara celuia care o.fiice.

♦ Zona N este zona activitatii necunoscute unde comportamentul nu
este cunoscut nici de individ, nici de ceilalti.

Atat individul cat si ceilalti cu care acesta intra in contact, descopera din cand in cand noi comportamente care existau de fapt din totdeauna.

Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul ca preia conduce­rea grupului intr-un moment critic.

♦ Zona A reprezinta comportamentul cunoscut de catre sine, dar ascuns celorlalti.

Acest patrat se mai numeste si "Agenda ascunsa'. De exemplu, cineva doreste sa primeasca o anume sarcina de Iα seful sau pentru a iesi in evidenta prin ducerea Iα bun sfarsit a sarcinii respective, dar nu-i spune sefului de ce doreste aceasta sarcina si nici nu incearca intr-un mod prea evident sa o obtina.

Tabelul 2.

FATA IN FATA

Tabelul 3.

OCHIUL IA SI DA IN ACELASI TIMP

3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICARII

O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic si pacient. Acestia pot fi grupati, in mod didactic, in urmatoarele trei categorii: factori fizici, factori interni si factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o acti­une de distorsionare a mesajului, vom enumera:

1.        deficientele verbale (balbismul, bolile laringiene);

2.    deficientele acustice (hipoacuzia, surditatea);

3.    amplasamentul (pozitia vorbitorului in raport cu ascultatorul);

4.    iluminarea (slaba iluminare impiedica receptarea comunicarii non-verbale);

5.    temperatura (caldura excesiva sau frigul creeaza o stare neplacuta celor doi parteneri);

6.    ora din zi (in cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificila datorita acumularii oboselii);

7.    durata intalnirii (intalnirile pe fuga sau prea prelungite sunt inefi­ciente).

Factorii interni ce pot perturba comunicarea in urmatoarele situatii: l. implicarea afectiva (atat implicarea pozitiva, cat si negativa tulbura precizia comunicarii, precum si felul in care ea este perceputa de au­ditor);

2. frica (teama comunicatorului ca, prin ceea ce comunica, ar putea intra intr-o situatie neplacuta sau cea a ascultatorului ca ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul);

3.     amenintarea statutului (daca cel ce comunica nu este sigur de faptul ca ceea ce comunica nu ii ameninta imaginea personala, va evita sa transmita mesajul complet sau va denatura anumite parti din el);

4.   presupuneri subiective (daca vorbitorul crede ca ascultatorul ii este ostil sau indiferent si mesajul va fi distorsionat);

5.     preocupari ascunse (daca unul din parteneri are o preocupare diferita decat scopul pentru care se afla in relatia de comunicare pecuniara, erotica mesajul va fi perturbat);

6.     fantasme (daca medicul sau pacientul au o anumita imagine, poziti­va sau negativa, despre propria persoana, diferita de realitate, aceasta va influenta negativ comunicarea).

Tabelul 4

Tabelul 5.

Dintre factorii semantici care perturba mai frecvent comunicarea men­tionam urmatoarele categorii:

1.         vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibila comu­nicarea;

2.     gramatica (greselile gramaticale vor denatura comunicarea, scazand relatia de incredere si depreciind imaginea celui care le face. mai ales atunci cand acesta este medicul);

3.     sintaxa (constructiile verbale prea complicate sau dupa modelele altor limbi, perlurba relatia de comunicare;

4.     conotatiile emotionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semni­ficatie deosebita pentru unul dintre partenerii comunicarii, vor per­turba mesajul prin polarizarea atentiei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj).

4. STABILIREA RELATIEI DE COMUNICARE

Doctorii nu au timpul si nici inclinatia de a-si asculta pacientii si de a lua in considerare sentimentele acestora. Ei nu au destule cunostinte despre problemele emotionale si problematica socio-economica a familiei. De ase­menea, se constata ca medicii provoaca teama dand explicatii intr-un limbaj prea tehnic.

Insuccesul unui medic in a stabili un bun raport cu pacientul conteaza mult in ineficienta ingrijirii.

Existenta unei bune relatii inseamna intelegere si incredere intre doctor si pacient.

intelegerea sau lipsa de intelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului de specialitate si atitudinile fata de boala influenteaza caracterul examinarii medicale.

Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vietii pacientului il ajuta pe doctor sa-1 inteleaga mai bine. Fiecare stres lasa dupa el urme si continua sa se manifeste de-a lungul vietii direct proportional cu intensitatea efectului Iui si sensibilitatea unei persoane anume.

Acest stres si tensiuni vor fi determinate cat mai extins posibil. Totusi, punctul de maxima semnificatie poate fi nu stresul prin el insusi, ci reactiile persoanei.

Tabelul 6.

5. RELATIA MEDIC PACIENT SI MODELUL BIOPSIHOSOCIAL

Relatiile dintre doctori si pacienti implica o varietate de impresii con­trarii, mergand de la idealizarea romantica pana la disperarea cinica. Dupa modul in care fiecare participant isi joaca rolul, bazat pe diferite expectatii, se pot crea premizele, fie pentru o relatie satisfacatoare si eficienta, fie pentru alta suspicioasa cu frustrari si dezamagire.

Pacientii sunt in mod tipic toleranti fata de limitele terapeutice ale medicinii intr-un context in care se simt respectati si ascultati in mod autentic de catre medic.

Doctorii lucreaza cu oameni bolnavi si nu cu sindroame patologice, iar oamenii bolnavi aduc in relatia medic-pacient o influenta complexa intre factorii biologici, fortele psihologice si conditiile sociale.

Engel G a fost cel mai important sustinator al modelului bolii care pune accentul pe abordarea integrata, sistemica, a comportamentului uman si al bolii.

Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generala a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural si molecular al bolii si impactul sau asupra functionarii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici ai motivatiei si personalitatii privind trairea bolii si reactia la ea. Sistemul social pune accentul pe influentele culturale de mediu si familiale asupra exprimarii bolii si trairii ei.

Engel G a sustinut ca fiecare sistem poate afecta si poate fi afectat de oricare dintre celelalte. Modelul lui Engel G afirma ca boala medicala este rezultatul direct al factorilor psihologici si socio-culturali, ci incurajeaza mai degraba o intelegere mai adecvata a bolii si tratamentului. In Romania, mo­delul biopsihosocial al bolii psihice a avut un remarcabil sustinator in per­soana Prof. Branzei P.

Relatia medic-pacient este o componenta critica a modelului biopsiho­social.. Orice medic trebuie nu doar sa aiba cunostinte practice despre starea medicala a pacientului, dar si sa fie familiarizat asupra psihologiei individua­le a pacientului.

6. COMPORTAMENTUL FATA DE BOALA

Comportamentul fata de boala este un termen folosit pentru a descrie reactiile pacientului la trairea de a fi bolnav. Unii descriu acest comporta­ment ca rol de bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea il atribuie persoanei bolnave deoarece ea/el este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca pretexte pentru neasumarea de responsabilitati si asteptari de a fi ajutat pentru a-ti fi mai bine.

Suchman E descrie cinci stadii ale comportamentului de boala:

aparitia pe scena a simptomului (ceva nu e in regula);

asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor);

faza de contact medical (se cauta un doctor);

etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul doctorului si de a urma tratamentul prescris);

vindecarea (faza de reabilitare, renuntarea la rolul de pacient).
Comportamentul fata de boala si rolul de bolnav sunt influentate de

experienta anterioara a persoanei fata de imbolnaviri si de convingerile cul­turale despre boala.

Relatia intre imbolnavire si evenimentele familiare, statutul social si identitatea etnica sunt importante. Atitudinile persoanei, tinand cont de cul­tura careia ii apartine, despre dependenta si deznadejde, influenteaza mult modalitatea prin care o persoana va cere ajutor, asa cum se intampla datorita unor factori psihologici ca tipul de personalitate si semnificatia personala care se atribuie bolii ca experienta.

Comportamentul individual la boala si felul in care o persoana devine pacient si cauta ingrijire medicala este nuantat de factori ca:

episoade anterioare de boala, in special afectiuni cu severitate stan­
dard (nasteri, litiaza, operatii chirurgicale);

gradul cultural de stoicism;

convingerile culturale privind problema specifica;

semnificau a personala sau convingerile despre problema particulara; Dupa Lipkin (1989), cateva intrebari trebuie puse pentru a provoca

raspunsuri explicative ale pacientului:

1.         Care este problema dumneavoastra?

2.     Ce credeti ca a provocat-o?

3.     De ce credeti ca a inceput in acel moment?

4.   Prin ce va supara boala?

5.     Cat de severa este? Ce evolutie a avut?

6.     De ce va temeti cel mai mult in legatura cu suferinta dumneavoastra?

7.     Care sunt dificultatile esentiale pe care boala vi le provoaca? 8. Ce fel de tratament ar trebui sa primiti? Care sunt cele mai impor­tante rezultate pe care le sperati de la tratament?

9. Ce ati facut pana acum pentru a va trata boala?

7. CALITATI TERAPEUTICE ESENTIALE

Aceste "calitati terapeutice esentiale' reprezinta legaturi importante intre arta si stiinta medicinii, imbunatatesc abilitatea intervievatorului de a obtine date referitoare la antecedentele medicale si istoricul pacientei, pre­cum si exactitatea datelor obtinute, si conduc la obtinerea unor mai bune relatii terapeutice in practica obisnuita.

Tabelul 7.

Respectul

Cateva reguli prin care se poate exprima respectul fata de pacient:

Sa te prezinti clar si sa specifici motivul pentru care te afli acolo.

Sa te interesezi cum resimte pacientul situatia in care se afla (inter­nat, aflat in cabinetul de consultatii etc).

Sa discuti stand la nivelul pacientului, intr-un loc in care poti fi usor urmarit, vazut si auzit.

Sa previi pacientul inainte de a face manevre medicale dureroase, in timpul examinarii fizice si atunci cand, in cadrul anamnezei, va veti referi la lucruri care ar putea provoca suferinta morala.

Sa reactionezi astfel incat pacientul sa fie constient ca ai auzit ce spune.

Autenticitatea

Autenticitatea inseamna a nu pretinde ca esti altcineva.

Prima situatie in care te poti confrunta cu problema autenticitatii este atunci cand esti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezinti? Ar trebui sa te prezinti ca student in practica, psiholog sau ca medic? Accepti ca un pacient sa ti se adreseze cu "domnule doctor'? Cum reactionezi atunci cand pacientii iti pun intrebari care depasesc aria cunostintelor tale sau care vor sa transfere altora temerile lor privind prognosticul bolii si responsabilitatea ingrijirilor? Stagiarii, rezidentii, psihologii si practicienii se confrunta cu situatii in care pacientii le cer pareri sau cer efectuarea unor proceduri care depasesc nivelul de cunostinte acumulat. Poti fi pus in situatia de a cere sfatul unui coleg sau de a trimite pacientul la un specialist. A fi autentic implica a recunoaste in fata pacientului ce stii si ce nu stii sa faci sau poti sau nu sa faci, si a negocia un plan pentru viitor care sa fie bazat pe priceperea ta. Acest aspect al autenticitatii este o componenta a increderii pacientului fata de medic

Adaugand detalii personale se poate induce o stare de disconfort in relatia doctor-pacient. Cand pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine sa reactionezi ca om si nu doar ca o masina perfectionata de diagnostic si tratament.

Demonstrarea interesului fata de pacient ca persoana este o alta moda­litate de a fi autentic.

Empatia

Empatia inseamna sa intelegi exact ceea ce spune pacientul si sa ii faci cunoscut faptul ca ai inteles.

Empatia este un fel de intelegere. Nu este o stare emotionala de simpa­tie sau parere de rau pentru cineva. Nu este nici asemanatoare cu compasiu­nea, deoarece desi compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fata de pacientul dumneavoastra, empatia nu inseamna compasiune.

Tabelul 8.

Arta empatiei consta in a invata sa discuti cu pacientii astfel incat sa obtii maximum de informatii cat mai exacte despre propriile lor ganduri si sentimente. Exista mai multe moduri in a reactiona intr-o discutie, pentru a face cunoscut pacientilor faptul ca ii intelegeti.

Un comportament empatic poate, de asemenea, sa ajute pacientii in clarificarea sentimentelor. Uneori, pacientul nu este constient de propriile sale sentimente.

Empatia poate fi privita ca un proces de feed-back. Medicul incepe prin a asculta cu atentie ce are pacientul de spus atat din punct de vedere stiintific cat si afectiv. Daca medicul crede ca a inteles, reactia lui trebuie sa fie aceea de a-i spune pacientului ce a inteles. Daca specialistul si pacientul se afla pe aceeasi lungime de unda, pacientul se va simti inteles si incurajat sa dezvaluie cat mai multe din parerile si sentimentele sale. Chiar daca me­dicul nu a inteles corect, dar isi arata interesul verificand informatiile cumu­late cu pacientul, acesta se va simti incurajat in a-si corecta doctorul, oferin-du-i astfel posibilitatea de a reevalua si a raspunde corect.

In discutiile medicale avute cu pacientii trebuie invatat un anume stil de a reactiona, diferit de cel folosit intr-o discutie sociala. in situatiile socia­le, deseori medicul minimalizeaza sau ignora sentimentele. Spre exemplu, cand oamenii intreaba: "Ce mai faci?' sau "Cum te simti astazi?', nu se asteapta la un raspuns negativ, la o confesiune despre cat de proasta este de fapt starea interlocutorilor. intr-o consultatie insa, pe medic trebuie sa-1 intereseze intr-adevar sa stie toate starile proaste prin care trece pacientul. Dintre modalitatile de a reactiona empatic vom trece cateva in revista pentru o mai completa edificare:

Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comporta ca si cum nu a auzit. El nu reactioneaza nici referitor la continutul simptomelor, nici la sentimentele pacientului.

Minimalizarea. Doctorul reactioneaza la sentimentele si simptomele pacientului cu o intensitate mai mica decat cea la care acesta vi le-a relatat.

Reciprocitatea. Medicul recunoaste sentimentele si simptomele ex­primate de pacient, le analizeaza cu atentie si isi spune parerea intr-o maniera de intensitate egala cu cea folosita de pacient in relatare. Raspunsul reciproc poate fi foarte folositor in aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicu­lui a ceea ce a spus pacientul pentru a-i demonstra acestuia ca a fost inteles.

Cum poate fi obtinut un raspuns reciproc? Doua moduri simple sunt prin oglinda si parafrazare. Oglinda (sau "reflectia') inseamna pur si simplu a spune pacientului exact ce a spus chiar el:

Pacient: Ma simt ingrozitor.

Dr.:Va simtiti ingrozitor?

Completarea. intr-un raspuns prin completare, doctorul intelege nu
numai ceea ce pacientul spune, dar si ceea ce nu poate sa spuna.
Unul din motivele pentru care doctorii apeleaza in activitatea lor la
raspunsul prin completare, este acela de linistire a pacientului. Asta
inseamna ca medicul trebuie sa faca o presupunere pertinenta privind
motivele de ingrijorare care ar putea preocupa pacientul si sa se
axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a
da un raspuns prin completare vine din experienta de a asculta cu
mare atentie relatarile pacientilor si invatand de-a lungul timpului sa
gaseasca puncte comune. Unul din avantajele acestui raspuns prin
completare este posibilitatea de corectare si deci, cresterea exactitatii
informatiilor obtinute.

in cazul unei paciente cu anexita, un raspuns prin completare poate fi:

Pacienta: in marea majoritate a zilelor, anexita ma chinuie atat de tare incat senzatia de tensiune si durerea devin insuportabile.

Dr.: Pare ca durerea este atat de puternica incat nu mai credeti ca

lucrurile se vor imbunatati.

Daca medicul nu a inteles exact sensul afirmatiei, pacienta poate raspunde:

Pacienta: Ma simt destul de rau, dar inca sper ca lucrurile se vor im­bunatati.

8. CUVINTELE CARE IDENTIFICA SIMPTOME SI SENTIMENTE

Arta de a da raspunsuri prin completare trebuie imbogatita prin acor­darea unei atentii sporite atat cuvintelor medicului cat si cuvintelor pacien­tului, invatamantul pre-medical si scoala medicala pot "steriliza' vocabularul.

Folosirea excesiva a limbajului de specialitate, desi acesta este foarte precis in descrierea anumitor caracteristici, lasa foarte putin spatiu sentimen­telor sau emotiilor.

Este un limbaj in care adjectivele si adverbele sunt putin prezente, si sunteti in general tentati sa nu le folositi in conversatie.

Empatia implica si o intelegere corecta si comunicarea acestei intele­geri pacientului. Arta aceasta cere sa identificam nu doar simptome, ci si sen­timente, nu doar cantitate ci si calitate. Astfel, trebuie invatata folosirea unui vocabular mai bogat de cuvinte care pot descrie sentimente. Tabelul de mai jos cuprinde cuvinte care descriu sentimente diferite si intensitatea lor.

Tabelul 9.

CUVINTE CARE ILUSTREAZA NIVELURILE DE EXPRESIE ALE

UNUI SENTIMENT

Pentru a da un raspuns bazat pe reciprocitate, trebuie gasit nu numai sentimentul exact ci si intensitatea corecta. Pacientul care spune "Durerea este devastatoare' nu va crede ca l-ati ascultat, daca raspunsul dumneavoastra este "Deci durerea va supara putin?'. Pe de alta parte, daca pacienta spune "Ma simt cam terminata astazi', doctorul nu va obtine efectul dorit daca spune "Se pare deci ca simtiti ca nu mai aveti nici o speranta'.

9. COMUNICAREA NONVERBALA MEDIC PACIENT

in opinia lui Restian A (1997), practica medicala are ca fundament interpretarea comunicarii nonverbale, observatia atenta. Informatiile non-verbale pe care le transmite pacientul sunt de natura fizica, biologica, medi­cala, sociala, culturala. Din punct de vedere medical, prin informatiile non­verbale pe care le culege, medicul aduna date semiologice esentiale pentru demersul sau diagnostic, date cu valoare aproape absoluta in specialitati ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile, miscarile, mersul, scrisul, pot da informatii valoroase in multe afectiuni. Pacientul, la randul sau examineaza si urmareste medicul in tot ceet ce inseamna atitudi­nea sa.

Medicul nu trebuie sa uite niciodata ca prin comportamentul sau el comunica ceva pacientului. Pacientul sesizeaza daca medicul este atent, interesat de relatarea sa, ii apreciaza atitudinea calma si rabdatoare, vocea adaptata situatiei. Pacientul nu iarta niciodata atitudinea de dezinteres, de ignorare pe care o are uneori un medic. Rudica T si Costea D subliniaza faptul ca medicul trebuie sa fie atent la propriile-i gesturi si reactii (clatinarea capului, aerul nelinistit, etc.) pe care bolnavul le interpreteaza imediat, dar despre care nu indrazneste sa vorbeasca.

Comunicarea nonverbala este procesul de transmitere a informatiei fara a folosi cuvinte. Cuprinde felul in care o persoana isi foloseste corpul, cum ar fi expresia fetei, privirea, gesturi ale bratelor si ale mainilor, pozitia, si diferite miscari ale picioarelor. Comunicarea nonverbala include, de ase­menea, paralingvistica adica unele calitati cum ar fi tonul, ritmul, frecventa si vibratia; greseli de vorbire; pauze sau tacere. De foarte multe ori, intele­gem sentimentele celorlalti tocmai prin aceste aspecte ale comunicarii nonverbale. Exemple medicale frecvente sunt tensiunea discursului in cazul pacientilor anxiosi sau hipomaniacali, tonul lipsit de inflexiune al celor foarte deprimati. Pacientii bolnavi, de cele mai multe ori "au vocea slabita'; putem masura starea sanatatii unei persoane dupa cum ii suna vocea ("A trecut printr-o operatie, dar glasul ii suna bine!').

O componenta importanta a comunicarii nonverbale implica spatiul de miscare, adica pastrarea distantei: cat de mult ne apropiem fizic, in timp ce vorbim cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacienti.

Alte componente cum ar fi ingrijirea personala, imbracamintea si mirosurile (exemplu: transpiratia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofera infor­matii despre pacient fara a fi nevoie de cuvinte si va poate fi de ajutor in inte­legerea mai buna a situatiei. Chiar daca comunicarea nonverbala a pacientu­lui este evidenta, acesta este foarte probabil sa nu fie constient de ea. Asta nu inseamna ca mesajele nonverbale sunt neconcludente de fapt, pot fi chiar mai exacte decat mesajul verbal, tocmai pentru ca sunt neintentionate si necenzu­rate. Cu toate ca este interesant sa observi aspecte ale comunicarii nonverbale, te poti intreba ce sa faci cu observatiile facute. Cautati consistenta; identifi­cati comportamentele nonverbale,si decideti daca exista punte de legatura intre acestea si mesajul verbal transmis de pacient. Cand aceste legaturi exista, comunicarea este mai mult sau mai putin directa. Iar daca exista discrepante, trebuie facut un efort pentru descifrarea mesajului corect

Propria comunicare nonverbala necesita un nivel ridicat de constiinta de sine si disciplina. Este deosebit de important modul in care reactionezi la anumite urgente ce pot aparea in spital in timpul consultatiei. Trebuie sa arati ca atentia iti este concentrata asupra pacientului, privindu-1 in ochi, pastrarea unei pozitii atente si o aparenta neconstientizare a faptului ca, in alta parte, situatia este destul de grava.

Gesturile. Desi anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu si interpretari propuse, intelesul lor trebuie intotdeauna desprins din context. Cand gesturile sau expresiile fetei par sa semnifice altceva decat cuvintele, trebuie facut un efort pentru a descoperi care dintre ele gesturile sau cuvin­tele exprima mesajul corect.

Tabelul de mai jos prezinta o lista de gesturi obisnuite si unele sugestii de privind interpretarea corecta a acestora.

Tabelul 10.

Doua dintre ele necesita comentarii. Gesturile de neajutorare sau lipsa de speranta sunt tipic compuse din doua faze. Ambele maini sunt ridicate la nivelul fetei, cu coatele fixe, palmele orientate una catre alta; sunt miscate usor inspre exterior, cu degetele departate si aratatorul si degetele usor indoite, ca si cum ar fi gata sa apuce. Aceasta pozitie dureaza putin, mainile cazand apoi lipsite de vlaga in poala.

Gestul acesta inseamna ca pacientul se simte fara putere in fata proble­mei sau situatiei respective. Prima parte poate insemna cererea ajutorului, in

timp ce a doua parte (hipotonia sau retragerea) accentueaza inutilitatea pri­mirii oricarui ajutor.

Evitarea raspunsului prin reglarea vocii se petrece chiar si atunci cand nu sunt prezente mucus sau flegma. O alternativa a acestui gest este frecarea nasului, ceea ce implica o usoara frecare cu partea dorsala a degetului arata­tor. Aceste gesturi inseamna ca pacienta nu este de acord sau respinge afir­matiile facute. Spre exemplu: "Cum merg lucrurile acasa?'. Pacientul ras­punde: "Bine', isi regleaza vocea si isi freaca usor nasul. Probabil ca vrea sa spuna: "De fapt, lucrurile nu merg atat de bine acasa.'

Paralimbajul.

Cand se asculta discursul unui pacient, pot fi auzite, pe langa cuvinte, pauzele, tonul, si modelarea. in acelasi fel, pacientul aude tonul si ritmul cuvintelor tale. Indicatiile paralingvistice pot aduce o contributie importanta la modul in care este inteles pacientul si la felul in care acesta te percepe ca pe cineva care vrea sa-1 ajute.

Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa in cele ce urmeaza. Pacientul face o pauza inainte de a raspunde intrebarii medicului sau inainte de a da urmatoarea replica. De ce face aceste pauze? Cauzele pauzelor includ:

Amintirea timpului exact

Timp pentru formularea limbajului

Cenzurarea unor informatii

Crearea unui efect (masurare)

Pregatirea de a spune o minciuna. Tabelul 11.

10. MODELE ALE RELATIEI MEDIC PACIENT

Exista un numar de modele potentiale. Deseori nici medicul, nici pa­cientul nu sunt pe deplin constienti ca in realitate se aleg unul pe altul. Mode­lele, cel mai adesea, deriva din personalitatile, expectatiile si nevoile ambilor. Faptul ca la aceste personalitati asteptarile si nevoile sunt in general trecute sub tacere si pot fi destul de diferite pentru doctor si pacient pot conduce la o proasta comunicare si dezamagire din partea ambilor participanti. Modelul medical inca prevalent considera consultatia un simplu decor in care docto­rul isi desfasoara munca de diagnostic si tratament. Cu toate ca acest model de consultatie este traditional si comod pentru medic el a fost in ultimele decenii tinta unor puternice contestari si este tot mai puternic contestat. Dupa Oana CS (1997), conform acestui model, accesul pacientului la medic si contactul cu acesta implica executarea unor veritabile ritualuri:

Umilinta pacientului care trebuie sa-si afirme neajutorarea;

2.    Etalarea suferintei intr-un mod standardizat sub forma de simptome;

3.    Programarea Iα consultatie sau inscrierea pe o lista de asteptare;

4.    imblanzirea spiritelor care il inconjoara pe doctor (asistente, infir­miere, secretare, portari);

5.    Pacientul trebuie sa-si sacrifice parti din corpul sau ca sa castige atentia medicului: sange, urina, tesuturi pentru analize;

6.    Doctorul este imbracat intr-o uniforma simbolica, intronat in spate­le unui birou si tacut ca un sfinx;

7.       Pacientul, din contra, sta gol pe un scaun sau pe o canapea, (si asta numai pentru ca s-a pierdut bunul obicei al ingenunchieriil), corpul si spiritul lui fiind accesibile doctorului;

8.       Mormaielile doctorului, precum prezicerile Pythiei Iα oracolul din Delphi, sunt ambigue si, de obicei, intr-o limba inaccesibila pacien­tului.

"Noul val', care tinde sa schimbe aceste paradigme, ia in considerare tot mai mult faptul ca pacientul nu functioneaza ca o masina care s-a defectat, ci are sentimente, iar doctorul la randul lui, nu este o masina de pus diagnostice si elaborat tratamente, avand la randul lui sentimente. Pe creasta "noului val' plutesc conceptele moderne cum ar fi: abordarea "holistica', "su­ferinta si deprofesionalizarea medicinei', "medicalizarea excesiva a vietii', "drepturile pacientului si consimtamantul informat' etc. in medicina moderna se trece dincolo de aspectul clinic al consultatiei, relatia psihologica fiind un complement indispensabil in intelegerea bolii si bolnavului.

Modelul comportamentalist care deplaseaza accentul de pe doctor pe pacient inseamna o coborare voluntara a medicului de pe piedestalul autori-taris si indepartarea de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria rolurilor.

Tabelul 12.

Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului si preluarea de catre medic a tratamentului. Pacientul nu isi asuma virtual nici o responsabilitate pentru propria ingrijire si nu participa la tratament. Acest model este adecvat atunci cand pacientul este inconstient, imobilizat sau in delirium.

Profesor/Student. Dominarea de catre medic, al carui rol este pater­nalist si de control. Rolul pacientului este in mod esential unul de dependenta si asteptare. Este un model specific observat in timpul vindecarii dupa o ope­ratie (in chirurgie). Rudica T si Costea D (1996) considera ca este modelul cel mai frecvent al relatiei medic-bolnav. in toate afectiunile in care pacien­tul isi poate manifesta vointa si spiritul critic, medicul ii cere aceasta coope­rare. Dupa punerea diagnosticului, medicul dirijeaza, indruma intr-o ma­niera mai mult sau mai putin autoritara si apreciaza cooperarea pacientului; pacientul poate deci sa aiba o opinie prin care sa demonstreze ca apreciaza si intelege ceea ce i se spune (dar se constata ca el greseste adesea in apre­cierile pe care le face).

Modelul participarii mutuale. Implica egalitate intre medic si pacient. Ambii participanti au nevoie si depind de aportul celuilalt. Nevoia de o rela­tie medic-pacient bazata pe un model de participare mutuala si activa este cea mai evidenta in tratamentul unor boli cronice ca IRC, diabet, in care cunostintele pacientului si acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemenea eficient, in situatii mai delicate, ca pneumonia. Aceasta participare presupune un model psihologic foarte complex si mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomanda medicul, iar medicul trebuie sa evalueze cat mai corect trebuintele momentane sau cele constante ale pacientului.

Prietenia este considerata ca un model disfunctional, daca nu chiar neetic. Reprezinta adesea o problema psihologica primara si de profunzime care are o nevoie emotionala in a schimba ingrijirea pentru pacient intr-o relatie de impartasire mutuala a informatiilor personale si a dragostei.

Acest model adesea implica o perpetuare nedeterminata a relatiei si o stergere a granitelor dintre profesionalism si intimitate mai degraba decat un sfarsit adecvat.

11. ASPECTE ALE DINAMICII RELATIEI MEDIC-PACIENT

Castigarea controlului constient in relatia dintre medici si pacienti ne­cesita o evaluare constanta. Cu cat medicul are o mai buna intelegere asupra lui insusi, cu cat se simte mai sigur, cu atat e mai capabil sa modifice atitu­dinile distructive. Doctorul are nevoie sa fie empatic (sa aprofundeze), dar nu pana la punctul de a-si asuma problemele pacientului sau fanteziile lui nerealiste, pentru ca numai el, pacientul, pot fi salvatorul sau. Doctorul trebuie sa fie capabil sa dea la o parte problemele pacientilor cand parasesc cabinetul sau spitalul si nu trebuie sa-si foloseasca pacientii ca un substitut pentru intimitate sau relatii care poate ii lipsesc in viata personala. in caz contrar, va fi impiedicat in eforturile sale de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie si intelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.

Medicul este inclinat spre o anumita aparare, pe de o parte pe buna dreptate, pentru ca multi medici nestiutori (inocenti) au fost dati in judecata, atacati sau chiar ucisi pentru ca nu au dat pacientilor lor satisfactia pe care acestia o doreau.

in consecinta, medicul isi va asuma o atitudine de aparare fata de toti pacientii. Desi o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) si eficienta, ea este frecvent nepotrivita. O flexibilitate mai mare duce la o sensibilitate mai mare in raspuns la influentele subtile reci­proce dintre doua persoane.

De asemenea, trebuie sa se adopte o anumita toleranta pentru prezentul real nesigur in orice situatie clinica pentru orice pacient. Medicul trebuie sa invete sa accepte faptul ca, oricat de mult ar dori sa controleze totul in ingrijirea pacientului, aceasta dorinta nu se poate realiza niciodata pe deplin.

Medicii vor trebui de asemenea sa evite eschivarile din anumite situatii in care considera ca le este foarte greu sa se descurce datorita propriilor sus­ceptibilitati, prejudecati sau ciudatenii atunci cand aceste probleme sunt importante pentru pacient.

Cand pacientul simte interes pentru el, entuziasm si bunavointa din partea examinatorului, el este apt sa tolereze o lipsa de experienta considera­bila din partea medicului.

12. TRANSFER SI CONTRATRANSFER IN RELATIA MEDICALA

Atitudinile transferentiale. Atitudinea pacientului fata de medic este susceptibila sa fie o repetitie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fata de alte autoritati. Aceasta atitudine poate varia de la o atitudine bazala realista in care doctorul se asteapta la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare si chiar cu o fantezie erotizanta pana la una de neincre­dere, asteptandu-se ca medicul sa fie dispretuitor si potential abuziv.

Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de astep-tari, convingeri si raspunsuri emotionale pe care pacientul le aduce in relatia medic-pacient; ele nu sunt determinate in mod necesar de cine este medicul sau cum actioneaza el de fapt, ci mai degraba de experientele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vietii cu alte importante personalitati, autoritati.

Contratransfer. Asa cum pacientul aduce atitudini transferentiale in relatia medic-pacient, doctorii insisi dezvolta adesea reactii contratransferen-tiale fata de pacientii lor.

Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbina relatia medic-pacient, dar poate de asemenea sa devina disproportionat pozi­tiv, idealizand sau avand reactii erotice.

Cel mai adesea pacientii sunt considerati ca buni pacienti daca modul lor de aplicare a severitatii simptomelor se coreleaza cu o boala biologica diagnosticabila clar:

daca sunt complianti;

daca in general nu-si schimba tratamentul;

daca sunt emotional controlati;

si daca sunt recunoscatori.

Tabelul 13.

Daca aceste expectatii nu se indeplinesc, chiar daca acesta este rezul­tatul unei necesitati inconstiente din partea medicului, pacientul poate fi bla-

mat si perceput ca neplacut sau rau, cu care nu se poate lucra.

Un medic care antipatizeaza un pacient este in pericol de a deveni ineficient in tratamentul lui. Emotiile nasc contraemotii. Daca medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emotii si poate stapani pacientul refrac­tar cu calm, poate avea loc o schimbare in relatia interpersonala de la una de antagonism mutual clar la una in care cel putin acceptanta si respectul sunt prezente. A te ridica deasupra acestor emotii implica lasarea in urma a reac­tiilor intense, contratransferentiale si sa explorezi (fara vreo pasiune) de ce pacientul reactioneaza fata de medic intr-o asemenea maniera aparenta de aparare.

in afara de toate, pacientul are nevoie totusi de doctor, iar ostilitatea garanteaza ca ajutorul necesar nu va apare. Daca medicul poate intelege, ca opozitia pacientului este intr-un fel defensiva sau de autoaparare si de cele mai multe ori reflecta teama transferentiala fata de lipsa de respect, abuz si dezamagire, atunci doctorul va fi mai putin suparat si mai empatic.

Medicii care au ei insisi nevoi inconstiente puternice sa fie atotcunos-catori si omnipotenti, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pa­cienti.

Acesti pacienti pot fi de fapt dificil de stapanit de majoritatea medici­lor, dar daca medicul este constient pe cat posibil de propriile sale nevoi, ca­pacitati si limite, acesti pacienti vor fi mai putin amenintatori. Acesti pacienti ii includ pe urmatorii:

pacientii care par sa se apere de incercarile de a-i ajuta (ex.: pacientii cu boli cardiace severe care continua sa fumeze sau sa bea);

cei care sunt perceputi ca necooperanti (ex.: pacienti care pun la in­doiala sau refuza tratamentul);

cei care mai cauta o a doua opinie;

cei care nu izbutesc sa se insanatoseasca ca raspuns la tratament;

cei la care acuzele fizice sau somatice mascheaza probleme emotio­nale (ex.: pacientii cu tulburari de somatizare, boala dureroasa soma-toforma, hipocondrii sau boli simulate);

cei cu sindroame psihice organice dementa senila;

cei care sunt pe moarte sau cu durere cronica pacienti care reprezin­ta o nereusita profesionala si, in acest fel, o amenintare pentru identi­tatea medicului si stima de sine.

13. MEDICII CA PACIENTI

Un exemplu special de contratransfer apare atunci cand pacientul tratat este medic. Problemele care pot aparea in aceasta situatie includ: asteptarile ca medicul-pacient se va preocupa de propria medicatie si tratament si teama din partea medicului terapeut de a fi criticat pentru competenta sa.

Apartinand unui grup social clar definit si unui subgrup in care functio­neaza conform unor reguli diferite medicul, atunci cand se imbolnaveste, va avea o patologie care va fi nuantata de apartenenta sa subgrupala. Apartinand aceluiasi subgrup, medicul care va trebui sa isi trateze un coleg, va trebui sa tina seama de aceasta particularitate care are efecte atat asupra diagnosticului cat si a actului terapeutic in sine.

Medicii bolnavi sunt pacienti cunoscuti in mod notoriu ca umili si mo­desti si aceasta deoarece medicii sunt educati sa controleze situatia medicala si sa stapaneasca relatia medic-pacient. Pentru un medic, sa fie pacient, poate insemna sa predea controlul, sa devina dependent, sa apara vulnerabil si infri­cosat, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educati sa le reprime.

Un studiu recent (1998) facut in Canada a ajuns la urmatoarele concluzii generale:

1.         medicul bolnav tinde sa subestimeze simptomele si sa-si maximali-zeze tratamentul.

2.     el doreste depasirea rapida si eficienta a suferintelor sale si nu-si acorda de regula nici un timp de recuperare.

3.     consultatiile medicului suferind de catre un confrate sunt rareori struc­turate si pregatite de o cerere de consultatie (consultatii de coridor)

4.     medicul suferind are tendinta de a se autodiagnostica si de a-si administra automedicatia, acestia fiind principalii factori de risc care produc agravarea bolii si intarzierea diagnosticului corect.

Pacientii-medici pot evita sa devina ceea ce ei percep ca o povara ce suprasolicita colegii sau pot fi jenati sa puna intrebari pertinente din teama de a nu parea ignoranti sau incompetenti.

Pacientii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine in pacient, o atitudine care poate duce la refuz si evitare din partea medicului curant. Rudica T si Costea D subliniaza rezerva si scepticismul terapeutic manifestat in general de medicul-pacient, care va impiedica in mare masura aparitia efectului placebo, diminuand si pe aceasta cale efectul tera­peutic.

Medicul terapeut in fata pacientului medic adopta fie o atitudine pasi­va, in care isi abandoneaza rolul sau motivand statutul special de medic al bolnavului, fie una autoritar-activa in care terapeutul isi deposedeaza pacien­tul de atributele sale, reducandu-1 la conditia de bolnav pentru a-si putea exercita fara distorsiuni rolul de medic. Exista un risc major pentru medicul care isi ingrijeste un confrate suferind, de a adopta o functionare in oglinda fata de cea a acestuia si de a folosi aceleasi mecanisme defensive pe care pacientul le utilizeaza, in special anularea retroactiva si negarea. Identificarea si cofraternitatea, conducand la o empatie excesiva, pot conduce medicul terapeut la minimalizarea, banalizarea si chiar nerecunoasterea suferintei colegului sau.

14. MEDICUL SI PATOLOGIA PSIHOLOGICA PROFESIONALA (SINDROMUL DE BURNOUT)

in afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice, inscriindu-se in cadrele nosologice traditionale, din ce in ce mai multe lucrari contempo­rane insista asupra suferintei medicului, cu atat mai mult cu cat el beneficia­za tot mai putin de gratificatiile materiale si narcisiace care existau in epocile anterioare (Besancon G, 1999). Acelasi autor arata ca, comparand o popula­tie de aceeasi varsta si acelasi nivel social, medicii si in special psihiatrii, au o rata crescuta de tulburari mintale ca: depresie, tentative de sinucidere, adictii diverse, in special alcoolul.

in 1982, medicul canadian Lauderdale M dedica o monografie sindromului de epuizare profesionala, asa-numitul sindrom burnout, care desemna esuarea, uzura si epuizarea energiei si a fortelor sau resurselor indi­viduale care ii provoaca individului o scadere globala a intregului potential de actiune. Termenul venea sa defineasca mai bine stresul profesional (Paine W), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sau sindromul condu­catorului stresat (Larouche).

Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesionala cea mai afectata de acest sindrom: medicii. S-a constatat ca acest lucru decurgea din obligatia permanenta a individului de a-si sustine o imagine personala idealizata, indiferent de progresul tehnologic, de lipsa unei recunoasteri so­ciale corespunzatoare cu gradul de dificultate al activitatilor pe care le des­fasoara si, in sfarsit, datorita programului neconventional. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmata de rezul­tate imediate, nerecunoasterea calitatii activitatii, lipsa incurajarilor si a gra-tificatiilor morale. in aceste conditii, subiectul se epuizeaza pe masura ce constata prabusirea propriilor iluzii in fata evidentei realitatii.

Desi majoritatea autorilor sunt de acord ca acest concept de burnout este eterogen si nu se poate vorbi de o patologie specifica, se accepta un ta­blou clinic minim cu urmatoarele aspecte:

semne si simptome somatice: cefalee continua, tulburari gastro-in-testinale, astenie, fatigabilitate;

comportamente neobisnuite pentru subiect: iritabilitate, intoleranta si incapacitate de a intelege sau a fi empatic cu ceilalti, criticism ne­justificat, lipsa de incredere, atitudine de superioritate fata de ceilalti;

atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezistenta la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de mun­ca, dar realizeaza tot mai putin din ceea ce isi propune, fara sa fie pe deplin constient de acest lucru).

Este de asemenea acceptata ideea ca sindromul de burnout are o evo­lutie stadiala:

stadiul I caracterizat de neliniste, confuzie si aparitia frustrarii (in-

dividul simte ca ceva nu e in regula);

stadiul al-II-lea caracterizat prin frustare intensa si nemultumire;

stadiul al-III-lea caracterizat prin apatie, renuntare si disperare.

Fara sa fie o entitate clinica precisa, burn-out-ul este centrat de trepie­dul epuizare fizica si/sau psihica, depersonalizare profesionala, atitudine ne­gativa fata de propriile impliniri.

Toate acestea apar insidios si sunt accentuate de perioadele de astepta­re excesiva a unor schimbari, de numarul prea mare de concursuri, avand drept rezultat doar un grad mic de promovare profesionala, de surmenajul socio-profesional sau de dificultati pecuniare majore.

Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului de BURN-OUT (epuizare profesionala) pentru ca ni s-a parut uimitoare asemanarea conditii­lor favorizante cu ceea ce i se intampla medicului roman contemporan. De altfel, depasind sfera supozitiilor teoretice, am facut un studiu activ (F.Tudose, G.Cociorva, A.Niculaita, 1997) printre medicii unui mare spital bucurestean, iar rezultatul vorbeste de la sine. 40% aveau cu certitudine sufi­ciente elemente pentru diagnostic. Drama este cu atat mai mare cu cat gru­pele de profesionisti cele mai afectate erau cele care se aflau in intervalul 25-40 de ani, reprezentand aproape 80% din numarul suferinzilor. Rezultatul este dramatic si paradoxal deoarece inaintarea in varsta ar presupune un grad firesc de uzura biologica si psihologica si nu varsta marilor acumulari, cea a viselor si a sperantelor, lata ca cei al caror orizont de asteptare a fost limitat postdecembrist si a permis o adaptare la un nivel functional mediocru sa con­tinue sa functioneze fara prea mari probleme intr-un sistem medical inertial care, de altfel, nu s-a schimbat aproape deloc.

15. CATEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELATIEI MEDIC-PACIENT

Trebuie mentionat ca exista anumite specialitati medicale in care fenomenul de burnout este mai frecvent.

Un medic orelist, lucrand intr-un serviciu chirurgical de elita, relata dificultatile extreme pe care le avea in a comunica necesitatea sanctiunii chirurgicale in cazurile de neoplazie laringiana. Aceasta dificultate era direct proportionala cu cresterea experientei sale profesionale, imaginea sa fantasmatica pentru pacienti fiind aceea de "doctorul care iti ia vocea'. In ciuda succeselor medicale evidente prognosticul quodad vitam si vindecarea chirurgicala a cancerului, pentru pacient chirurgul ramanea un personaj ame­nintator si dezagreabil.

Medicul oncolog, aflat in contact direct cu bolnavul cu cancer, isi mo­difica inconstient, atat comportamentul profesional cat si imaginea de sine sub presiunea permanenta a situatiei cu care se confrunta.

El se incarca afectiv in urma transferului intens care are loc in relatia medic-pacient, un pacient paradoxal care, in acelasi timp, isi doreste depen­denta suprainvestind potenta medicului, dar si recapatarea autonomiei, mini­malizand competenta si ajutorul oferit. Studii succesive au aratat un nivel crescut al tanatofobiei la medicii oncologi in comparatie cu grupuri de con­trol similare de persoane sanatoase si chiar de pacienti cu cancer. in analiza comportamentului la patul bolnavului se observa exacerbarea unor mecanis­me de aparare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament impersonal, autoritarism sau permisivitate excesiva.

Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate si o culpa-bilizare continua si la o deteriorare permanenta a imaginii de sine si a ima­ginii profesionale confruntate cu spectrul incapacitatii de actiune eficienta.

16. COMUNICARE MEDICALA SI GEN

Restian A (1997) subliniaza ca in relatia medic-pacienta, nu vom putea face niciodata abstractie de apartenenta de gen a fiecaruia. Relatia medic-pacienta, in mod particular, este deosebit de complexa, datorita faptului ca, in general, femeile au o structura mai complexa, iar gama patologica este mult mai larga si cu mai multe implicatii afective.

Prin natura lor, femeile consulta mult mai des medicul decat barbatii si, tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian OS).

Relatia medic-pacienta nu trebuie niciodata fortata, la fel cum nu tre­buie niciodata simplificata. Este bine ca aceasta relatie sa fie cat mai neutra, cat mai obiectiva, cu acordarea unui respect deplin bolnavei si suferintei sale. Bolnava nu trebuie exploatata in nici un fel si, mai ales, sexual.

Dificultatea de a accepta existenta unei comunicari diferite cu pacientii diferiti ca sex sau ca varsta si tendinta spre asa numita comunicare standar­dizata, care este de fapt un model minimal, putin operant in medicina, are drept consecinta o importanta scadere a calitatii actului medical.

Nu este un secret pentru nimeni ca informatiile epidemiologice aduc date diferite atunci cand este vorba de un sex sau altul si ca exista o serie de cutume in care o anumita tipologie feminina, cel putin din punct de vedere psihologic, este postulata. Aceasta conduce la erori si exagerari atunci cand manifestarile unor boli somatice sunt mai criptice ca in miastenia gravis, lupusul eritematos diseminat, dar si in ceea ce priveste tulburarile de conver­sie sau tulburarile somatoforme.

Fara indoiala, exista o problema de comunicare, dar si una care se refera la cunostintele profesionale propriu-zise atunci cand medicul trebuie sa abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune anatomo-functionala.

Cautarea unor explicatii legate de aceasta deficienta ar necesita o dis­cutie mult prea ampla, care ar depasi sensibil limitele acestei lucrari si ale carei coordonate cultural istorice s-ar cantona curent in zona prejudecatilor si tabuurilor.

Desigur, o astfel de situatie reprezinta o bariera majora in calea atitu­dinilor si practicilor medicale, fie ca este vorba de preventie sau de terapie. De partea cealalta a binomului, in atitudinea pacientei, problemele legate de genitalitate si sexualitate vor fi mereu lasate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerata o pedeapsa sau o stigmatizare. La aceasta conceptie con­tribuie adesea atitudinea medicala precum si pseudoetiologia sau etiologia indoielnica a tulburarilor ce afecteaza sfera genitala, in care foarte multi me­dici, evident de ambele sexe, isi proiecteaza complexele. Medicii cu care pacienta ar trebui sa fie cel mai adesea in contact, pentru patologia specific feminina, sunt medicul de familie, ginecologul si psihiatrul. Aceste trei categorii de specialisti ar necesita din aceasta cauza o formare suplimentara, care in momentul de fata, evident, nu exista.

Urmatoarele observatii din doua mari centre universitare ne confirma ideologia medievala care mai poate fi intalnita in clinicile ginecologice. In primul caz, cel al unui cadru medical cu o inflamatie pelviana, se cerea exter­narea si transferul la clinica de psihiatrie pentru ca bolnava era si toxicomana, iar aparitia unei afectiuni genitale de acest tip ar fi fost ceva aproape de la sine inteles si, in consecinta, ceea ce trebuia tratat ar fi fost dependenta de drog. in al doilea caz, petrecut de asemenea intr-un mare oras universitar, obstetricienii din doua clinici diferite au refuzat sa primeasca o parturienta infectata cu HIV, careia trebuia neaparat sa i se faca operatie cezariana, mo­tivul obscur fiind declansarea unei epidemii sau pur si simplu teama de in­festare a medicilor si a personalului de ingrijire.

Comentariile sunt de prisos si acestea nu ar face decat sa justifice care este motivul pentru care intr-un mare spital general, cu zeci de clinici, soli­citarea serviciului de psihiatrie de legatura este deosebit de redusa (pe ultimul loc) din partea clinicilor de ginecologie.

Este de reamintit faptul ca, pe plan mondial, psihiatria de legatura apare cel mai frecvent solicitata in clinicile ginecologice, iar colaborarea dintre psihiatru si ginecolog este adesea o constanta.

De asemenea, este mai usor de explicat in acest context de ce masurile de protectie fata de afectiunile cu transmitere veneriana obisnuite gasesc un atat de slab rasunet in marea masa a populatiei, atata timp cat medicii si asis­tentele nu cred in ele. Orice individ va face asocierea intre latexul manusii chirurgicale, considerat o protectie ineficace, si cel, mult mai subtire, al pre­zervativului.

Comunicarea involuntara a unui dublu mesaj, in acelasi timp pozitiv si negativ, are un efect catastrofal asupra receptorului: in cazul nostru, pacientii.

Tot de mesajul ineficient tine si situatia deosebita in care majoritatea femeilor din Romania nu folosesc metode moderne de contraceptie, desi 85% dintre ele le cunosc. 250 de mii de romance au apelat la avort in 1999, iar o femeie din Romania are pe durata vietii 3, 4 avorturi in timp ce in tarile apusene media pe femeie este mai mica, de 1.

Pentru o mai buna intelegere a problematicii de care ne ocupam, dorim sa rememoram impreuna cateva concepte simple si, tocmai de aceea, atat.de des ignorate:

Sexul este fundamental biologic. El se manifesta prin caracteristici determinate (fizic, genetic si hormonal) care servesc la diferentierea femeii de barbat. in mod obisnuit, sexul nu se poate schimba.

Genul se invata, este cultural, dobandit. Oamenii nu se nasc cu un anumit gen, ci dimpotriva, genul rezulta din dobandirea de-a lungul vietii, in special in copilarie, a unor norme/caracteristici. Genul consta in caracteristicile si rolurile care diferentiaza femeia de barbat. Exista norme impuse de societate pentru ambele sexe. Genul include sim­bolurile, valorile si comportamentele predeterminate, asociate fieca­rui sex. Genul reprezinta, deci, o constructie sociala.

Genul este cel care ne spune, in diverse moduri, ceea ce ar trebui sa fim in societate. Valoarea si cunostintele despre gen sunt diferite in culturi si ge­neratii diferite. Aceste caracteristici devin atat de interiorizate, incat nici nu mai sunt percepute ca atare, ca o constructie exterioara. Ele ne modeleaza atitu­dinile si opiniile despre ceea ce este feminin si masculin, cine este femeie si cine este barbat in plan comportamental.

Asa cum exista caracteristici diferite pentru femeie sau barbat, tot asa exista comportamente acceptate pentru fiecare sex. Aceste comportamente acceptate se numesc roluri de gen.

Atat femeile, cat si barbatii sunt limitati in ceea ce priveste comporta­mentul, responsabilitatile si optiunile lor in viata, din cauza rolurilor si res­ponsabilitatilor care le sunt impuse de cultura careia ii apartin.

Medicii ar trebui sa recunoasca faptul ca rolurile impuse de gen si de relatiile care rezulta din rolurile de gen, reprezinta pentru femei adevarate obstacole.

Rolurile de gen ale femeii si ale barbatului au in mod particular conse­cinte nefaste in ceea ce priveste sanatatea genitala si practicile contraceptive. Astfel, sanatatea femeii este permanent supusa riscului suplimentar, ea putand avea sarcini nedorite sau putand ajunge la avorturi, uneori in conditii periculoase. Modul in care barbatul accepta, sau dimpotriva, respinge ideea de planificare familiala precum si masurile de protectie au un impact puternic asupra starii de sanatate a partenerei.

Daca medicii tin cont de rolurile de gen si relatiile lor, atunci ei sunt capabili sa ofere pacientelor optiuni care sunt cat mai apropiate de situatia lor particulara.

Normele sociale, ignoranta si, mai ales, prejudecatile impiedica femeia sa aiba un acces complet la sistemul de ingrijiri si sa isi exercite plenar drep­tul la sanatate.

Astfel, evaluarea si abordarea femeii in intregul ei, devine o responsa­bilitate a profesionistului din domeniul medical. Este de datoria acestuia sa-i ofere pacientei informatia, dar si sprijinul necesar pentru a face alegeri sana­toase, sa ii respecte dreptul ei la sanatate si dreptul ei la o buna calitate a serviciilor de sanatate.

Cunostintele despre dezvoltarea sexuala si comportamentul sexual devin din ce in ce mai importante pentru mentinerea sanatatii deoarece standardele sociale s-au schimbat. De exemplu, comportamente care pana nu demult erau considerate ca pervertite, acum probabil sunt inca privite ca deviante si in viitor vor fi considerate ca o alternativa acceptabila la activitatea sexuala «normala». Comportamentul sexual nu mai este un factor important in deter­minarea valorii individului desi exista un interes continuu pentru manifesta­rile private si publice ale personalitatilor. in general oamenii sunt mai dori­tori de a-si accepta propria sexualitate, recunoscand ca aceasta este doar o fateta a personalitatii lor.

in societatea permisiva de azi, tinerii pot deveni implicati in activitati sexuale de la varsta de 8 sau 10 ani. Fetele pot fi implicate in a face sex neprotejat pentru a putea deveni parte dintr-un grup sau ca o modalitate de a li se acorda atentie.

in prezent doar in Statele Unite exista aproape un sfert de milion de sarcini pe an la adolescente. Desi ele sunt informate despre anatomia si psihologia graviditatii, tind sa nu integreze realitatile pe care le-au aflat in orele de educatie sexuala cu felul in care propriul corp functioneaza. De aceea, desi au fost invatate despre masurile contraceptive nu le aplica serios in practica. Multe refuza sa utilizeze contraceptivele deoarece ele nu doresc sa-si asume responsabilitati in legatura sexuala. Pentru ele, lipsa protectiei este egala cu spontaneitatea in actiune pentru care nu se simt vinovate. intr-ade­var, unele sarcini sunt duse la termen cu scopul de a demonstra ca fata este o femeie adevarata. Pentru altele, a avea un copil reprezinta un tel important, considerand ca prin aceasta vor avea asupra cui sa-si reverse iubirea. Din pa­cate, aria responsabilitatii este ignorata in aceste cazuri si putine din aceste adolescente se gandesc la aspectul ingrijirii de zi cu zi de care un copil are nevoie.

in sfarsit, unele fete aleg graviditatea ca pe o cale de a-si pedepsi sever parintii.

Debutul vietii sexuale, de obicei, este amanat pana mai tarziu in adoles­centa (16-18 ani), fiind mai frecvent la adolescentele tinere. Deseori fata poate sa nu fie gata de a se implica in viata sexuala, dar ii este frica caci colegii vor rade de ea pentru faptul de a fi ramas virgina. Ca urmare, ea poate dezvolta simptome care sa exprime atractia pentru o implicare sexuala, dar si teama de aceasta. Ea se poate plange de dureri de cap, simptome gastrointestinale sau atacuri de anxietate care ii permit sa se indeparteze de activitatile sociale. Problemele sale pot fi suficient de severe pentru a duce la spitalizare, insa atat de ascunse, incat cauza adevarata nici macar sa nu fie suspectata.

Consultati in aceste situatii de familiile care vor sa stie ce se intampla, medicii ofera de regula solutia clasica a maritisului sau, dupa un examen brutal al zonei genitale facut mai mult ca sa constate pastrarea virginitatii, recomanda mai moderna solutie: "sa-si gaseasca si ea pe cineva ca este nor­mala'. De altfel, proportia adolescentelor care se adreseaza personal medicu­lui de familie este extrem de redusa, iar in cea ce priveste ginecologul, nu este vorba decat de cazuri exceptionale. Acesta este motivul care ne face sa revenim in finalul acestui capitol, cu o descriere mai amanuntita a felului in care trebuie abordata relatia cu pacienta adolescenta. Consideram ca nu exista masura preventiva mai importanta pentru sanatatea genitala a femeii decat aceasta buna relatie cu medicul, stabilita in aceasta perioada. Este o cale directa care va permite ulterior o abordare normala a relatiei medic-pacient si se va mentine natural pentru tot restul vietii.

Pentru perioada cu relatii mai putin sau mai mult permanente, adultul tanar (intre 20-30 ani), in ultimele doua decenii, bolile venerice au crescut accentuat deoarece multi indivizi au relatii cu mai multi parteneri. Infectia gonococica este cea mai comuna, afectand in 25% din cazuri adolescentii. Chlamidia este o alta boala venerica care este foarte comuna, cauzand multe acuze asemanatoare cu gonoreea (disconfort, durere, boala inflamatorie pel-vina, sterilitate). Anumite infectii bacteriene, care erau limitate la gura, anus sau organele sexuale acum pot fi gasite si in alte zone, ca urmare a practicarii sexului oro-genital, ano-genital sau genito-genital. Se estimeaza ca aproxi­mativ 80% dintre adultii activi sexuali au avut contact cu virusul papiloma-tos uman. Evident, multi nu au dezvoltat o infectie serioasa. Iar majoritatea coplesitoare a persoanelor nu stiu niciodata ca au fost in contact cu acest virus. Cercetarile arata ca, frecvent, daca se dezvolta o infectie, ea se va dez­volta in 2-4 luni de la contact si este probabil sa dispara in 6-8 luni, fara tratament (spontan). Singura aparare reala vine din partea organismului. Se pare ca multe sisteme imunologice elimina virusul.

Menopauza poate fi definita ca o etapa de dezvoltare care implica mo­dificari psihologice si chiar comportamentale, iar interactiunea factorilor psi­hologici cu cei biologici multiplica reactiile metabolice si neurohormonale. Instalarea menopauzei este un moment psihologic ce necesita imbunatatirea conlucrarii intre medic si pacienta, in vederea instituirii unor programe pro­filactice si a mentinerii starii de sanatate. Menopauza, cu eliberarea ei de posibila graviditate, poate permite unora dintre femei sa se bucure de viata sexuala mult mai mult ca inainte. Dar altele, aflate la sfarsitul perioadei de procreere, precum si a altor simptome psihice neplacute ale menopauzei: uscaciune vaginala, bufeuri cu transpiratie (valuri de caldura), dureri de sani sau de oase pot micsora dorinta fata de relatiile sexuale.

Tulburarile sexuale pot sa rezulte si din afectiuni medicale sau proce­duri chirurgicale.

Multe persoane se tem ca personalul medical le va refuza daca vor vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji si de a le aduce la suprafata.

Alte probleme medicale, cum sunt cele legate de chirurgia radicala pentru cancer sau afectiuni cu risc cancerigen, pot conduce la absenta uteru­lui, vaginului, sanului, ceea ce va afecta fara indoiala viziunea asupra propriei persoane. Chirurgia plastica sau protezele au fost folosite cu succes pentru a inlocui partile lipsa, dar ceea ce este cel mai important este suportul emotio­nal. Este necesar mai mult ajutor pentru pacientele care sufera astfel de inter­ventii pentru a le face sa recunoasca continuitatea valorii lor in ciuda schim­barii corporale suferite. Trebuie ajutate sa inteleaga ca viata are aceeasi valoare.

Pentru a putea ajuta pacientii cu probleme sexuale, personalul medical are nevoie de un sens pozitiv al propriei sexualitati. Este mai practic si confortabil in momentul in care se discuta astfel de lucruri sa nu existe inhi­bitii in aceasta arie. Aceasta nu inseamna ca personalul medical trebuie sa aiba activitate sexuala pentru a-i ajuta pe ceilalti, mai ales atunci cand a avut un infarct, un cancer, un AVC, inainte de a consilia pacientul cu probleme sexuale. Profesionistul va fi cu atat mai eficient cu cat va cunoaste mai mult, iar aceasta cunoastere il va proteja si fata de propriile frustrari.

Tabelul 14.

Poate in nici un alt domeniu al medicinii respectarea confidentialitatii si intimitatii individului nu este mai necesara decat in relatia cu pacienta cu probleme genitale.

17. COMUNICARE SI CONFIDENTIALITATE

Confidentialitatea este un concept vechi in medicina, care se regaseste chiar in juramantul hipocratic, "Ceea ce vad sau aud in cursul tratamentului sau chiar in afara tratamentului legat de viata oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie raspandit, voi pastra pentru mine, considerand aceste lucruri rusinoase pentru a fi raspandite'.

Principiul etic al respectului fata de persoane dicteaza dreptul la inti­mitate care ar fi violat daca am comunica altora informatii personale. Astfel, confidentialitatea faciliteaza deschiderea spre comunicare si o relatie bazata pe incredere intre medic si pacienta sporind astfel eficienta terapeutica.

Pentru a pastra confidentialitatea in practica medicala moderna, in primul rand fiecare medic trebuie sa-si dezvolte deliberat obisnuinta de a pastra discretia. Confidentialitatea nu inseamna doar pastrarea unui secret mare ocazional, ci indica mai degraba un model zilnic de respect pentru pa­cienti si povestile lor.

Aceasta inseamna ca discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de came­ra, sotii este in general nepotrivita, chiar si atunci cand informatiile nu sunt strict personale. Cu atat mai mult cu cat aceste informatii privesc genitalita-tea si viata sexuala, domenii care pentru fiecare persoana sunt de maxima intimitate si legate de tabuul ascunderii.

Desi medicina este o activitate colegiala si clinicienii functioneaza ca membri ai unor echipe si, prin urmare, ar avea dreptul sa discute despre pacienti cu semenii nostri consultanti si alti profesionisti din domeniul me­dicinii, acest lucru devine o lezare a dreptului la confidentialitate al pacien­tului, atunci cand discutia se face fara un motiv medical, se refera la aspecte triviale sau pune in discutie statutul socio-economic sau marital al pacientei. Mai mult, uneori, sub acoperirea discutiei profesionale se vorbeste despre paciente in lifturi, pe culoarele spitalului sau in alte locuri aglomerate.

In spital, prezentarea pacientului la pat este o buna tehnica de predare, dar poate leza confidentialitatea daca toate bolnavele dintr-un salon aud discutandu-se despre viata personala a pacientului, despre modul in care s-a imbolnavit, despre eventualele interventii pe care acesta urmeaza sa le sufere.

Un alt model important de pastrare a confidentialitatii este notarea exclu­siv a informatiilor necesare in fisa clinica a pacientului. Mai ales in legatura cu informatiile sensibile, cel care noteaza ar trebui intotdeauna sa se intrebe daca un anumit exemplu din fisa este important pentru ingrijirea pacientului.

In unele cazuri, se poate sa fie importanta scrierea unei notite scurte, neutre pentru improspatarea memoriei, fara a exprima detalii socante. Me­dicii trebuie sa aiba in vedere maximalizarea confidentialitatii si, in acelasi timp, minimalizarea riscului de acces al altor persoane la fisele medicale si notatiile pe care le fac.

Medicii sunt supusi adesea unui adevarat asalt din partea unor terti, pentru a divulga amanunte privind aspecte clinice si nu numai in legatura cu pacientii lor. Sub nici un pretext nu este justificata raspandirea unor astfel de informatii, care este in acelasi timp o abatere etica si morala de la profesiunea medicala, dar si consecinta unui profil profesional fragil, cu lacune. Exista un adevarat asalt al presei pentru informatii privind starea de sanatate a unor personalitati publice, dar si privind circumstantele de imbolnavire ale acestora, precum si unele posibilitati evolutive. Consideram un comportament anetic orice tentatie a medicului sau psihologului de a oferi astfel de informatii sau, mai mult spus, orice fel de informatii obtinute in relatia medic-bolnav.

Uneori exista totusi situatii in care medicul este obligat sa divulge informatii. Cand apare o astfel de situatie, pacientul va fi informat si medicul se va asigura (sau va incerca sa se asigure) de permisiunea sa. Daca nu reu­seste sa obtina aceasta permisiune, medicul va explica pacientului ca este obligat de lege sa ofere aceste informatii organelor sanitare. Diagnostice ca: lues, tuberculoza, HIV, alte boli contagioase, implica anuntarea organelor in drept. Va fi mult mai usor sa obtinem consimtamantul pacientului daca i se vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care aceasta informare trebuie facuta: contagiozitate, protejarea comunitatii etc.

18. O SITUATIE SPECIALA COMUNICAREA CU ADOLESCENTII

Contactul medicului cu adolescentul este deosebit de dificil cu atat mai mult cu cat multi adulti, iar printre acestia deseori parintii adolescentului,

considera adolescenta in sine o adevarata boala. Adolescenta reprezinta o etapa unica in istoria individului pe care i] confrunta cu o serie de transfor­mari biologice si psihologice supunandu-1 unor exigente adaptative noi si complexe. Societatea moderna, caracterizata printj-o tranzienta accentuata si o stabilitate redusa a relatiilor cu adultii, face ca aceasta tranzitie critica sa se efectueze uneori cu perturbatii pe care ea nu numai ca nu le amortizeaza, dar de multe ori le si favorizeaza (Tudose F, Tudose C, Gorgos C, 1985). Ado­lescenta este in realitate o perioada tumultoasa, plina de indoieli, nesigu­ranta, sentimente nedeslusite si conflicte, imbinate cu bucurii si suparari. Perioada de varsta de la 13 ani la 19 ani se caracterizeaza prin extraordinare schimbari emotionale, sociale si comportamentale ale adolescentului. Aceasta perioada poate prezenta probleme grave in ceea ce priveste aspecte legate de sanatatea particulara a individului si familiei acestuia.

Granita incerta dintre normal si patologic devine la adolescenta si mai nesigura, veritabila fata morgana, greu de fixat in etichete a tot cuprinzatoare si infailibile datorita metamorfozarii perpetue pe care individul o sufera. Pentru ca trairile adolescentilor se schimba datorita aspectului lor fizic, ei isi atrag adesea atentia si tachinarile, in special fetele din partea baietilor. In acelasi fel, baietii sunt adesea iritati de remarci privind vocea lor inalta, acneea de pe fata sau lipsa de crestere in inaltime. Adolescentii incep sa constienti­zeze noi sentimente si senzatii si sa-si dea seama ca au interese noi fata de ceilalti. Este ca si cum schimbarile corpului i-au facut pe ceilalti sa ia aminte la o persoana noua si plina de intelesuri. Accentul este pus pe cresterea constientizarii sentimentelor si a impulsurilor sexuale. Adolescentul este adesea in conflict, intre dorinta de a-si satisface dorintele si restrictiile si interdictiile impuse de familie si societate. Atunci cand imboldul sexual si constientiza­rea ating apogeul, adolescentul se simte pe de o parte frustrat si, pe de alta parte, se lupta pentru autocontrol.

Aflat in situatia de a se prezenta prima oara la medic pentru o problema legata de sfera genitala, adolescentul se va confrunta cu trairi contradictorii dintre cele mai diverse, rusine, teama, revolta, disperare, neputinta mai ales in momentul in care va banui ca medicul nu va respecta pe deplin confidentia­litatea sau ca acesta se va comporta ca un aliat sau ca un spion al parintilor lui.

Unele observatii nepotrivite, bagatelizarea suferintelor pacientului, brutalitatea unor manevre sau lipsa de atentie din partea medicului vor fi dureros resimtite si inregistrate ca o atitudine simptomatica fata de orice suferinta legata de sfera genitala.

intelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o conditie decisiva. Oricand este posibil trebuie inclus si adolescentul in luarea deciziilor care privesc ingrijirea si tratamentul sau. Trebuie, de asemenea, sa i se explice procedurile cat mai complet posibil, pentru a preveni anxietatea sa. De ase­menea, el trebuie informat despre progresele survenite in tratamentul sau.

Situatia familiala din copilarie are o legatura importanta cu comporta­mentul adolescentului. Daca parintii au comunicat intotdeauna prin amenin­tari, adolescentul poate raspunde printr-o inhibare severa a actiunilor sale. Aceasta poate rezulta din aplicarea atator restrictii incat dependenta de altii si nevoia de a fi aprobat vor ramane problema intregii sale vieti. Adolescen­tul care se afla intr-o astfel de situatie poate transfera ostilitatea de la parintii sai la societate in general. in familiile in care parintii au fost inconsecventi, indiferenti si care n-au dat destula atentie copiilor lor, nu i-au invatat nimic despre disciplina sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea dificultati in a lua decizii, poate avea dificultati in ceea ce priveste autocon­trolul sau acceptarea cu greutate a oricarei autoritati. Atitudinea parentala va fi identificata ori de cate ori este posibil de catre medicul sau psihologul aflat in situatia de a examina un adolescent. Cand parintii sunt tematori si rezis­tenti fata de schimbari, pot descuraja orice exprimare libera a personalitatii sau pot sfatui adolescentul sa nu se aventureze in intreprinderi noi, dificile si importante. Aceasta poate conduce la un conflict intre dorinta adolescentului de a fi independent, si in acelasi timp, teama de a-si asuma responsabilitatea. Copiii care sunt protejati excesiv si inconjurati cu dragoste sunt feriti de majoritatea responsabilitatilor si impiedicati sa participe la luarea deciziilor. Cand devin constienti de lipsa lor de experienta, evitand rezolvarea proble­melor obisnuite, devin iritati si depresivi. Ei simt ca nu primesc ceea ce li se cuvine. Anxietatea este atat de mare, incat nu sunt in stare sa faca nimic, adesea se lasa de scoala sau nu reusesc sa continue ceea ce incep si fac foarte putine lucruri, pierzand timpul fara rost.

Adolescentii sunt inclinati spre sentimente intense de dragoste, prin care o alta persoana devine obiect de adulatie. De obicei, obiectul iubirii este cineva care este admirat in secret, mai in varsta, intelept si avand o anumita dibacie, maiestrie sau fiind inzestrat cu calitati deosebite. Adesea se intampla ca personalul medical sa devina obiect de interes sexual in timp ce pacientul este internat in spital. Tinerii au de obicei fantezii in privinta variatelor aspecte ale relatiilor lor, inchipuindu-si mult mai mult decat situatia reala. Adesea adolescentul interpreteaza un comentariu dragut sau o actiune favorabila din partea cuiva care ar putea sa fie obiectul iubirii sale ca pe un interes sexual deosebit. Se poate ca adolescenta sa nu vorbeasca persoanei respective despre sentimentele sale, dar le poate exprima in actiunile sale, spunandu-si anumite dorinte, cereri, scriind scrisori pline de afectiune sau vorbind cuiva de aceeasi varsta despre dorintele sale secrete. El chiar poate avea in vedere planificarea unor momente pentru intimitate fizica cu persoana idolatrizata. "Obiectul interesului' trebuie sa sesizeze mica erotomanie a pacientilor si sa le arate ca este vorba doar de o fantezie. in acelasi timp, situatia reala a relatiei trebuie sa fie prezentata cu blandete, intr-un mod care sa confirme statutul adevarat al acesteia.

Psihologul se afla adesea, in cursul consultatiei sau al terapiei frecvente, la aceasta varsta, in centrul interesului sexual al adolescentului sau adoles­centei, capacitatea mai mare de intelegere a acestuia si toleranta fiind luate adesea drept atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.

Tabelul 15.

Probleme deosebite in ceea ce priveste relatia cu adolescentul a medicului se ridica in cazul in care medicul trebuie sa ii comunice acestuia un diagnostic grav sau de boala cronica care va necesita tratament toata viata (diabet, epilepsie, etc.). Reactiile adolescentului pot fi deosebit de grave, iar printre acestea se afla tentativa de suicid, mult mai frecventa decat la adult. Demitizarea bolii, empatia medicului, sustinerea psihologica clara sunt tot atatea metode de preventie a acestui tip de reactie. Mai trebuie notat faptul ca adolescentii sunt mult mai predispusi la dezvoltarea unor reactii de tip hipocondriac, a tulburarilor de tipul dismorfofobiei si a nosofobiei. De aceea, se recomanda o atitudine directa si deschisa din partea medicului, in care sa fie evitata orice ambiguitate si orice posibilitate de a crea fantasme ale bolii adolescentului.

19. CUM SA COMUNICI VESTILE RELE IN MEDICINA

O problema majora in practica fiecarui medic este cea a comunicarii unor diagnostice grave de boli cu evolutie fatala sau cu prognostic rezervat.

Comunicarea unor astfel de vesti este probabil cea mai dificila situatie interpersonala din activitatea medicului de familie sau a specialistului, indi­ferent de domeniul in care ar activa. Fara aceasta comunicare a diagnosticu­lui, principiul interventiei precoce si radicale nu este operant, iar amanarea poate avea consecinte fatale sau deosebit de grave. Exemple semnificative in aceasta directie pot fi luate din patologia maligna, din psihiatrie, din cardio­logie, din psihiatrie, neurologie sau oricare alta specialitate. Pacientul are dreptul sa refuze sau sa aleaga tratamentul, dar are de asemenea dreptul sa aiba cele mai adecvate si complexe informatii despre diagnostic, prognostic, riscurile si beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea inseamna un efort si un consum afectiv care va face ca medicul sa aiba inerente dificultati.

Dintre barierele psihologice cu care medicii se confrunta in comunica­rea diagnosticelor, prima este legata de faptul ca un diagnostic fatal inseamna acceptarea unei grave lacune in potentialul medicinii pe care medicul trebuie sa si-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficienta din anumite domenii sa para supradimensionata si sa umbreasca mult imaginea profesionala a medicului. Remediul pentru aceasta bariera este asteptarea sincera, dar nu dusa dincolo de limita irationalului, de aparitie a unui progres in domeniu.

De altfel, mai mult ca niciodata, istoria ultimelor cinci decenii a con­semnat rezultate spectaculoase in multe dintre bolile considerate ca lipsite de orice speranta. inainte de a comunica un diagnostic presupus nefast, orice medic trebuie sa-si revizuiasca propriile cunostinte despre respectivul dome­niu precum si felul in care el a procedat in cazuri similare.

in comunicarea sa cu pacientul, o alta dificultate este ridicata de traducerea limbajului profesional intr-o explicatie pe intelesul pacientului si la limita suportabilitatii acestuia. Nu o data, o serie de specialisti transmit un dublu mesaj, unul adresat pacientului criptat si ambiguu, altul adresat medi­cului de familie si altor specialisti clar si transant, transferandu-le sarcina de a comunica vestile rele.

Unii se ascund in spatele unei mai vechi credinte ca pacientii, stiind ca sufera de o boala fatala, vor considera ca sunt o povara pentru mai multe persoane si isi vor pierde speranta de a fi vindecati. Se crede ca ei vor considera ca boala va provoca schimbari extraordinare asupra calitatii vietii lor, iar viata va fi irosita in zadar, deoarece "nu mai au pentru ce sa traiasca', in ultimii 30 de ani au existat remarcabile schimbari ale acestor conceptii. Este cunoscut acum ca pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai acuta dorinta este de a cunoaste diagnosticul si de a avea cateva cunostinte care sa le dea speranta si incredere in ei.

Baile WF si colab. (2000) arata ca in situatia bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat algoritmul din figura 2.

O practica depasita, in primul rand pentru ca lezeaza dreptul la confi­dentialitate al pacientului este aceea a informarii mai intai a membrilor fami­liei despre diagnosticul grav si a transferarii deciziei acestora, care-i comuni­cau sau nu pacientului. Un studiu recent facut de Kim MK si Awi A (1999) asupra unui lot de pacienti cu cancer laringian sau cerebral a aratat ca 81% nu doresc sa fie nimeni in afara de medic atunci cand se comunica diagnos­ticul grav. Numai 65% din pacienti au discutat cu altii despre boala lor. Ei prefera ca diagnosticul sa le fie comunicat simplu si direct, iar medicii cei mai buni au fost considerati cei cinstiti, atenti fata de ei sau plini de compasiune. Este interesant de subliniat faptul ca trei sferturi din subiecti nu doresc sa fie atinsi sau imbratisati atunci cand li se dau vesti rele. Chiar si persoanele in varsta doresc sa afle direct de la medic atunci cand este vorba de un diagnostic grav cum ar fi cel de cancer, iar acest lucru sa fie spus cu claritate (Noone I, Crowe M, Pillay I, O'Keeffe ST, 2000). Unii pacienti doresc ca la comuni­carea unor vesti rele sa participe sotul sau alt membru al familie, iar aceasta dorinta trebuie intotdeauna respectata deoarece ea usureaza enorm sarcina medicului. Exista si cazuri in care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea lui de a intelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discutie cu familia sau alte persoane apropiate, asa cum se intampla de exemplu in psihiatrie. Nimic nu este mai grav decat lipsa empatiei si a caldurii omenesti, a capacitatii de rezonanta a medicului in fata suferintei.

Figura 2.

Paradoxal, unii medici considera drept neprofesionala emotia si tensiu­nea pe care comunicarea unei vesti rele le-o provoaca.

Weber M, Werner A, Nehring C, Tentrup FY (1999) considera ca pentru comunicarea vestilor rele trebuie respectate unele conditii cum ar fi: > Pregatirea cu grija a contextului fizic in care se va desfasura intal­nirea sau consultatia

- primul pas in efectuarea comunicarii vestilor rele este pregati­rea medicului pentru intalnire si alegerea aceasta inseamna alegerea unui moment mai linistit, pentru aceasta. Daca bolnavul se afla fn spital, asezati-va pe patul pacientului, dar nu va gra­biti sa va ridicati imediat ce ati terminat de vorbit sau de ras­puns la intrebari

>   Explorarea cunostintelor si suspiciunilor pacientului in legatura cu boala sa

>   Transmiterea informatiei in cantitati mici si pe cai diverse

■ clinicianul trebuie sa aiba cunostinte despre dificultatea situa­
tiei si sa ajusteze forma prezentarii bolii si a problemelor care
decurg din aceasta, in functie de sprijinul emotional de care
pacientul are nevoie.

> Sa raspunzi sentimentelor pacientilor

■ este potrivita exprimarea parerii de rau pentru durerea pacien­
tului. Medicul isi poate arata implicarea nu numai prin expresii
verbale, dar si printr-o atitudine non verbala de solidaritate,
cum ar fi un bun contact vizual mentinut permanent, atingerea
mainii pacientului.

> Sa stabilesti un contact pentru viitor

■ sa comunici vesti rele nu este un eveniment punctual care se
desfasoara cateva zeci de minute, dupa care poti abandona pa­
cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces
care se intinde de-a lungul mai multor vizite si presupune cel
putin cateva intrevederi. In multe cazuri, vestile rele se dau in
perioada terapiei intensive, in timpul curei sau a remisiei lente.
Uneori esti obligat sa comunici ca terapia nu influenteaza cursul
bolii, fiind un tratament ineficient care va face sa reapara simpto-
me grave.

Raspunsul emotional al pacientilor este foarte intens, dar si foarte dife­rit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesandu-se in totalitate de detalii tehnice. Aceasta reactie (sau lipsa reactiei) este o adevarata supapa care permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul careia el ajunge la concluzia ca pacientul se comporta exceptional de bine. Oricum, un calm ex­trem sugereaza ca persoana inca nu a inteles vestea sau nu se poate "conec­ta' emotional la ceea ce a auzit.

Alti pacienti arata ostilitate si suparare. Pacientii pot face comentarii suparatoare pretinzand ca medicul le-a schimbat diagnosticul sau considegerea unui moment mai linistit, pentru aceasta. Daca bolnavul se afla in spital, asezati-va pe patul pacientului, dar nu va gra­biti sa va ridicati imediat ce ati terminat de vorbit sau de ras­puns la intrebari

>   Explorarea cunostintelor si suspiciunilor pacientului in legatura cu boala sa

>   Transmiterea informatiei in cantitati mici si pe cai diverse

■ clinicianul trebuie sa aiba cunostinte despre dificultatea situa­
tiei si sa ajusteze forma prezentarii bolii si a problemelor care
decurg din aceasta, in functie de sprijinul emotional de care
pacientul are nevoie.

>  Sa raspunzi sentimentelor pacientilor

■ este potrivita exprimarea parerii de rau pentru durerea pacien­
tului. Medicul isi poate arata implicarea nu numai prin expresii
verbale, dar si printr-o atitudine non verbala de solidaritate,
cum ar fi un bun contact vizual mentinut permanent, atingerea
mainii pacientului.

>  Sa stabilesti un contact pentru viitor

■  sa comunici vesti rele nu este un eveniment punctual care se
desfasoara cateva zeci de minute, dupa care poti abandona pa­
cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces
care se intinde de-a lungul mai multor vizite si presupune cel
putin cateva intrevederi. in multe cazuri, vestile rele se dau in
perioada terapiei intensive, in timpul curei sau a remisiei lente.
Uneori esti obligat sa comunici ca terapia nu influenteaza cursul
bolii, fiind un tratament ineficient care va face sa reapara simpto-
me grave.

Raspunsul emotional al pacientilor este foarte intens, dar si foarte dife­rit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesandu-se in totalitate de detalii tehnice. Aceasta reactie (sau lipsa reactiei) este o adevarata supapa care permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul careia el ajunge la concluzia ca pacientul se comporta exceptional de bine. Oricum, un calm ex­trem sugereaza ca persoana inca nu a inteles vestea sau nu se poate "conec­ta' emotional la ceea ce a auzit.

Alti pacienti arata ostilitate si suparare. Pacientii pot face comentarii suparatoare pretinzand ca medicul le-a schimbat diagnosticul sau considerand ca acesta i-a mintit. Ei pot intreba "de ce spitalul nu este mai eficient?' sau "de ce nu li s-a spus mai devreme ca sufera de o boala atat de grava'. De asemenea, ei pot exagera mult importanta celor cateva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru organizarea planului terapeutic, sustinand ca aceasta le-a adus un prejudiciu major. in acest caz, este bine sa cunoastem ca pacientul are o fire cu potential ostil si sa incercam sa minimalizam si sa explicam inca o data cum se face diagnosticul si cum se stabileste terapia. Puteti spune "Stiu ca aceasta este o veste suparatoare. Va inteleg sentimentele si vreau sa va ajut'.

Unii pacienti vor combina furia cu negarea, luptand impotriva diagnos­ticului si cerand o a doua opinie. Medicul va trebui sa ajute pacientul sa obti­na si o alta parere "Cred ca este o idee buna, va ganditi la cineva?'

ingrijirea pacientilor bolnavi de cancer continua sa ramana un domeniu foarte dificil in activitatea medicilor. Cel mai indicat mod de depasire a barierelor in comunicare este evitarea asa numitelor adevaruri partiale, adica transmiterea unor mesaje incomplete si reducerea distantei emotionale. in discutiile cu acesti pacienti este important sa comunicam intotdeauna planul tratamentului de urmat, chiar daca remisia sau vindecarea este imposibila. Acest plan trebuie sa fie specific nevoilor pacientilor si trebuie avuta in vedere in permanenta mentinerea contactului vizual. Trebuie sa asiguram intotdea­una pacientul, spunandu-i de exemplu:

"Nu conteaza ce se intampla, fac tot posibilul sa fie bine Nu va voi abandona'.

"Vreau sa stiti ca voi fi in continuare disponibil. Ma puteti suna oricand daca aveti probleme sau intrebari. Voi reveni la dumneavoastra ori de cate ori va fi nevoie'.

"Voi face tot posibilul in cazul dumneavoastra pentru a va simti cat mai confortabil posibil. Avem medicamente bune pentru a va ajuta daca vreti, dar trebuie sa cooperam intotdeauna'.

Comunicarea de vesti rele este o situatie medicala, dar si terapeutica, in care medicul se afla de multe ori si, fara o pregatire de specialitate, va fi supusa unor erori sistematice care vor scadea mult din calitatea actului me­dical. Nimic nu distruge mai mult imaginea medicului in raport cu pacientul sau decat disperarea si anxietatea acestuia din urma. Toate aceste conside­rente au condus o serie de institutii medicale sa introduca in curriculum-ul celor care se pregatesc pentru specialitati medicale, cursuri si seminarii pentru

transmiterea vestilor rele (Garg A, Buckman R, Kason Y, 1997; Walsh RA, Girgis A, Sanson-Fisher RW, 1998; Vaidya VU si colab., 1999).

Utilitatea lor a fost de necontestat atat pentru medici cat si pentru pacienti si, de aceea, consideram ca orice program privind comunicarea cu pacientul trebuie sa abordeze si acest dificil capitol (Tudose F, Badea M, 2000). Tabelul 16.

20. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURARI COGNITIVE

Medicul, psihologul si personalul medical se afla in situatie de mare dificultate atunci cand este nevoit sa comunice cu pacientii cu tulburari cog­nitive grave, cum ar fi bolnavii de boala Alzheimer sau alte tipuri de dementa. Credem ca o serie de sfaturi generale pot ajuta specialistii in acest demers:

incurajati persoana sa poarte ochelarii (si aparatul auditiv) in toate situatiile in care ii purta si inainte de debutul problemelor de dementa.

Nu puneti intrebari in timp ce sunteti cu spatele, facand altceva si nici cand priviti in alta directie.

Asezati-va aproape de pacient, fie in fata sa, fie langa dansul, astfel incat sa va poata vedea si auzi cat mai bine.

Conversatia va decurge mai usor daca lipsesc factorii care distrag atentia (TV-ul, radio-ul trebuie inchise).

Mai intai incercati sa stabiliti contactul vizual. Pronuntand numele persoanei sau atingerea bratului va poate fi de ajutor.

Tabelul 17.

Cand pacientul va intelege cu mare greutate, modificarea modului dvs. de a vorbi pot fi de ajutor. intotdeauna faceti mesajul mai clar.

Folositi propozitii scurte, simple. Nu folositi mai multe cuvinte decat este nevoie.

Vorbiti clar.

Lasati timp pentru ca fiecare propozitie sa fie perceputa si inteleasa.

Repetati ce ati spus daca vi se pare ca nu a inteles.

Subliniati cuvintele importante.

Daca este posibil, aratati obiectul sau persoana despre care vorbiti.

incercati sa evitati intrebarile care pot avea multiple raspunsuri ela­borate. Cel mai bine este sa folositi intrebari la care se raspunde cu ,,da' si "nu'.

O serie de afirmatii pe care familia sau apartinatorii le fac despre pa­cient trebuie sa atraga intotdeauna medicului sau psihologului atentia catre existenta acestor tulburari cognitive. Nerecunoasterea locurilor obisnuite, afirmarea unor intalniri cu persoane de mult disparute sau avand alta varsta decat cea reala (de ex., pacientul afirma ca este in casa altcuiva, ca a venit strabunica si 1-a vizitat, ca a trebuit sa se duca ieri la serviciu, desi e la pensie de cinci ani). De asemenea, repetarea frecventa a acelorasi lucruri sau acuze intr-un interval scurt de timp sau tendinta irezistibila a pacientului de renunta sa vorbeasca despre situatia actuala si a vorbi despre trecut este un semn ca atentia si memoria de scurta durata nu functioneaza corespunzator.

Folosirea multor cuvinte intr-un sens necorespunzator sau amestecarea lor bizara trebuie de asemenea sa orienteze medicul spre diagnosticul de tulburare cognitiva. Chiar daca ceea ce spune pare un nonsens, este impor­tant, ca oricand e posibil, sa-1 ascultati si sa-i aratati ca sunteti interesat. in acest timp fiti atent la ce gandeste urmarind elemente non-verbale tonul vocii, limbajul trupului, expresiile faciale.

Uneori chiar dificultatea in initierea si mentinerea conversatiei este suficienta pentru orientarea diagnosticului. Se recomanda prudenta si tact din partea medicului aflat in contact cu un astfel de bolnav pentru ca sublinierea deficitului cognitiv sau comunicarea directa a diagnosticului de dementa poate declansa o reactie catastrofica. Comunicarea cu astfel de pacienti, dar atentie, si cu majoritatea pacientilor varstnici, este un adevarat exercitiu de virtuozitate profesionala.

21. O INCERCARE DE EVALUARE A CAPACITATII DE COMUNICARE

Prezentam un formular care poate fi folosit in evaluarea sau autoeva­luarea comunicarii interpersonale medic-pacient (Tudose F si Badea M, 1997). Evident ca fiecare medic trebuie sa doreasca obtinerea unui scor cat mai ridicat, autoreferirea fiind singurul criteriu de luat in discutie. Este sigur ca sporirea capacitatii de comunicare profesionala si a calitatii acesteia este o resursa inepuizabila a autoperfectionarii.

FORMULAR PENTRU OBSERVAREA SI EVALUAREA

COMUNICARII