Malaria - transmisa de tantari - Malaria in Romania

Protozoare transmise de tantari

Malaria (Paludismul)

Paludismul este o maladie grava (adesea mortala) transmisa prin intepaturile tantarilor. Aceasta boala este intalnita, in principal, in regiunile calde si umede. Doua miliarde de indivizi sunt expusi paludismului, care provoaca in fiecare an intre 200-500 de milioane de cazuri clinice si fac, dupa estimari, intre 1-3 milioane de morti pe an.

Patogenii:

Plasmodium falciparum raspandit in intreaga zona intertropicala singurul responsabil de mortalitatea ridicata imputabila parazitului, in mod special in Africa, continentul de departe cel mai atins (la sud de Sahara, Madagascar (reinvazie); Asia de Sud si de Sud-Est; America Centrala si de Sud;

Plasmodium vivax, care coexista cu precedentul in restul lumii dar este absent in Africa Neagra; este cel mai putin exigent fata de temperatura. In Europa s-a reusit practic eradicarea sa dar persista in bazinul mediteranean: Turcia, Orientul Mijlociu, Africa de Nord; Asia: toata zona tropicala; Africa: putin important in Africa tropicala, absent din Africa de Vest, prezent in Madagascar, Insulele Mauritiu si Comore; America Centrala si de Sud - prezent in regiunile joase.

Plasmodium malariae raspandire asemanatoare cu a lui falciparum; este cel mai frecvent din Africa tropicala si in focare din Africa de Nord, America Centrala si de Sud: Marea Caraibelor, Golful Mexic; Asia: Iran.

Plasmodium ovale este specia cea mai rara intalnita, mai ales, in Africa Neagra (Africa Centrala si cea Occidentala).

Parazitii au un ciclu sexuat in corpul omului si unul asexuat in corpul tantarilor. In cursul intepaturii tantarul injecteaza formele infectante ce ajung rapid in celulele hepatice. Dupa o faza de multiplicare, parazitii sunt eliberati in circulatia sanguina si patrund in hematii. Succesiunea ciclurilor eritrocitare provoaca accese febrile legate de eliberarea antigenelor si de hemoliza (distrugerea globulelor rosii).

Vectorii: sunt tantarii din genul Anopheles (Ordinul Diptera, Familia Culicidae, Subfamilia Anophelinae).

Rezervoarele: probabil nu sunt zoonotice, desi aceiasi paraziti sau altii similari apar si la alte primate din America de Sud, Africa si Asia. Ocazional, au fost raportate cazuri de malarie simiana transmise la om (de patogeni ca: Plasmodium cynomolgi, Plasmodium knowlesi).

Aspecte clinice: schema generala a primei infestari

Faza de incubatie dureaza intre una si cateva saptamani de la intepatura infectanta, ea corespunde schizogoniei hepatice si primelor cicluri eritrocite; fara semne clinice;

Faza de invazie se manifesta prin sindrom pseudo-gripal cu febra continua, la inceput acompaniata de mialgii, cefalee, curbaturi; la copii apar tulburari digestive: stari de greata, voma, diaree, dureri abdominale si hepatomegalie

Faza de stabilizare corespunde schizogoniei eritrocitare, manifestata prin febra intermitenta, accentuata de explozia schizontilor maturi si de eliberarea pigmen­tului palustru piretogen in sange.

febra terta: se manifesta prin accese in prima, a III-a, a V-a zi etc. sau printr-un ritm de 48 de ore;

febra quarta: se manifesta prin accese din prima, a IV-a, a VII-a zi etc. sau printr-un ritm de 72 de ore; fiecare acces de febra este caracterizat de o succesiune de "frisoane urmate de caldura si apoi de transpiratie", totul pe parcursul a 10-12 ore urmate de o perioada de apirexie.

In principiu, pentru a constitui o criza de paludism, trebuie sa se succeada circa 10 accese palustre.

Daca un pacient face noi accese dupa insanatosire, poate fi vorba de:

reinfectie (o noua intepatura de catre un anofel infectat);

recrudescenta (cresterea parazitemiei pana la un nivel decelabil clinic la un subiect, dupa un tratament incomplet sau ineficace sau la un subiect semiimun);

recadere (cresterea parazitemiei pornind de la hipnozoitii hepatici in cazul lui Plasmodium vivax si a lui Plasmodium ovale).

Particularitatile lui Plasmodium vivax responsabil de paludism benign cu recaderi prezent la subiectii Duffy + (antigenul Duffy pe peretele eritrocitelor este necesar pentru penetrarea merozoitilor de P. vivax). Este exceptional la rasa neagra (Africa Centrala si occidentala); incubatia dureaza 10-20 zile (pana la 10 luni in cazul unor tulpini asiatice). Faza de invazie: sindrom gripal; faza de stare: febra terta benigna, splenomegalie; recaderi in urmatorii 2 ani datorita hipnozoitilor hepatici; forme de paludism visceral evolutiv in cazul unor infestari repetate: stare febrila permanenta cu pusee neregulate de temperatura, splenomegalie, slabire, anemie

Particularitatile lui Plasmodium ovale responsabil de paludism benig cu recaderi inlocuieste P. vivax la subiectii Duffy - (absenta antigenelor din grupa Duffy pe peretele eritrocitelor protejeaza contra infestarii de catre P. vivax), localizare esentialmente africana in tari situate la vest de Africa Centrala.

Aspectele clinice asemanatoare cu cele provocate de P. Vivax; cu recaderi timp de cel mult 5 ani datorate hipnozoitilor hepatici.

Particularitatile lui Plasmodium malariae responsabil de febra quarta cu recrudescenta tardiva; incubatia de la 18 la 40 de zile; faza de invazie: sindrom gripal; faza de stare: febra quarta benigna; cu paludism visceral evolutiv daca infestarile se repeta; recrudescenta pana la 10-20 de ani sau mai mult datorita reactivarii formelor eritrocitare latente (fara hipnozoiti). Poate da complicatii ca: nefropatie quartana (=> insuficienta renala grava);

Particularitatile lui Plasmodium falciparum responsabil de febra terta maligna; cu incubatie intre 7-15 zile; faza de invaziune: sindrom gripal; faza de stare: febra terta maligna (adesea neregulata, uneori zilnica); recrudescenta limitata la 6 luni (fara hipnozoiti); cu paludism visceral evolutiv daca infestarile se repeta; stare febrila permanenta cu pusee neregulate de temperatura, splenomegalie, slabire, anemie

Poate da complicatii ca: neuropaludismul (paludismul pernicios) se produce daca incarcatura parazitara este mare (daca mai mult de 10% din hematii sunt parazitate) la subiectii non-imuni (copii, calatori); => encefalopatii: febra ridicata, tulburari neurologice, convulsii, coma, adesea hepatomegalie, insuficienta renala, anemie, trombopenie; evolutia fatala are loc in cateva zile la 30% din cazuri => de aceea este necesara urgentarea diagnosticarii si tratamentul.

Diagnosticul

Diagnosticul de orientare: presupune sejurul sau trecerea prin zona de endemie.

Diagnosticul clinic: febra, sindrom gripal 8 zile sau mai mult dupa venirea intr-o tara de endemie, adesea atipica.

Diagnosticul direct: punerea in evidenta a parazitului, a componentelor sau a produselor sale.

Diagnosticul la nivel de specie este indispensabil (deoarece exista riscul de neuro-paludism in cazul lui P. falciparum).

Identificarea formelor parazitare pe frotiu sau in picatura subtire (Plasmodium vivax) colorate cu giemsa. Daca coloratia este buna: nucleii sunt rosii, citoplasma este albastru deschis, vacuolele sunt incolore si pigmentul negru; citoplasma hematiilor parazitate este roz, granulatiile, atunci cand exista, sunt brune.

In cazul lui Plasmodium falciparum este importanta aprecierea parazitemiei (% de hematii parazitate) pentru stabilirea riscului de neuropaludism.

Alte tehnici pentru diagnosticul direct necesita mai multe materiale si tehnicitate:

- testul Quantitative Buffy Coat malaria (QBC), colorarea se face cu acridina orange, dupa centrifugarea in tub a hematocritului; citire la lumina UV (usor, rapid, scump);

- Polymerase Chain Reaction (PCR), detecteaza 1 Plasmodium in 10 ml de sange (complicat, scump, sensibila);

- cautarea antigenelor circulante cu ajutorul unei tehnici imunologice si a anticorpilor monoclonali anti Plasmodium falciparum (tehnici IFI sau ELISA);

- Parasight F: cautarea antigenelor specifice Plasmodium falciparum cu ajutorul unor anticorpi monoclonali specifici adsorbiti pe o bandeleta (usor, sensibila, specifica, scumpa);

- OptiMAL : cautarea de LDH specific parazitului prin utilizarea anticorpilor monoclonali adsorbiti pe o bandeleta; versiunea OptiMal permite diferentierea lui P. falciparum de P. Vivax. Versiunea OptiMal 2 va permite sa se faca diagnosticul celor 4 specii de plasmodium (simplu, sensibila, specifica, scumpa?).

Diagnosticul indirect ( imunologic):

cautarea anticorpilor serici prin urmatoarele tehnici: IFI pe sange etalat sau in cultura in vitro de P. falciparum, hemaglutinare, ELISA;

imunotransfer aceste tehnici sunt scumpe si complicate.

Remarca limitele de utilizare a diagnosticului indirect:

in absenta parazitemiei si a febrei cu origine necunoscuta;

daca s-au luat antipaludice inainte de inceperea diagnosticarii;

in cazul supravegherii post terapeutice;

la donatorii de sange (exista riscul transmisiei paludismului prin transfuzie);

in anchetele epidemiologice.

Terapeutica: medicamentele disponibile:

schizonticide cu actiune rapida

Chinina (Quinimax®, Quinine®), amino 4 quinoleine: Chloroquina (Nivaquine®, Resochine®), Amodiaquina (Flavoquine®)

schizonticide cu actiune lenta

antifolice: Dapsone (Disulone®), Sulfadiazina (Adiazine®) antifolinice: Proquanil (Paludrine®), Pyrimethamina (Malocide®)

asocierea: Pyrimethamina + Sulfadoxina (Fansidar®)

antibiotice: Doxycyclina (Vibramycine®)

alte schizonticide recente: Mefloquina (Lariam®),

asocierea pyrimethamina + sulfadoxina + mefloquina (Fansimef®),

Halofantrina (Halfan®), Artemisinina si derivatii sai (Paluther®),

Pyronaridina (Malaridine®) numai in Extremul Orient

gametocitocide sau hipnozoitocide

amino 8 quinoleine: Primaquina (numai in tarile anglo-saxone).

In primele decade ale secolului XX raspandirea malariei umane s-a redus in special in zonele temperate, ca rezultat al progreselor socio-economice si datorita programelor locale de control, desfasurate in cadrul campaniilor globale de eradicare.

Totusi, asa cum rezulta si din harta prezentata (Plansa 91) boala ramane la un nivel endemic ridicat in tarile cuprinse intre latitudinea de 30sN si Tropicul Capricornului in sud, cu extensii spre nord ca Turcia, Siria, Irak, Iran, Afghanistan, Pakistan si China.

Situatia mondiala privitoare la controlul malariei a fost descrisa de catre Bruce-Chwatt (1985) iar statisticile malariologice oficiale sunt publicate in mod regulat in publicatiile WHO Weekly Epidemiological Record si anual in World Health Statistical Quarterly.

Masurile folosite pentru controlul malariei includ pe cele ce vizeaza parazitul prin utilizarea medicamentelor antimalarice pentru chemoterapie si chemorepresie precum si pe cele ce vizeaza anofelii vectori. In cel de al doilea caz, principala metoda pentru controlul transmisiei malariei a constat in utilizarea insecticidelor reziduale pentru stropirea suprafetelor interioare din locuintele oamenilor. Suplimentar, au fost utilizate masuri de distrugere a larvelor de culicide prin control biologic sau prin actiuni de management al mediului ce vizau zonele de reproducere. Protectia personala si utilizarea unor vaccinuri antimalarice repre­zinta masuri aditionale ce au fost incluse in timp.

La ora actuala nu exista nici un vaccin disponibil, mijloacele de lupta existente sunt medicamentele (din cele mai cunoscute sunt cloroquina sau chinina). Situatia este cu atat mai preocupanta deoarece dupa mai multi ani, parazitii dezvolta din ce in ce mai mult rezistenta la medicamente, tantarii vectori dezvolta rezistenta fata de insecticide.

Una dintre dificultatile majore in punerea la punct a unui vaccin contra Plasmodium se datoreaza faptului ca in cursul vietii sale parazitul trece succesiv prin mai multe stadii cu faze de multiplicare asexuata intensa la om (in celulele ficatului faza hepatica - apoi in globulele rosii ale sangelui faza eritrocitara) si o faza de reproducere sexuata urmata de multiplicare, in insecte. Fiecare stadiu se termina prin eliberarea unui parazit de o forma diferita, deci care poarta antigene diferite si care induc raspunsuri imunitare diferite, ceea ce complica suplimentar punerea la punct a unui vaccin.

Succesul programelor de stropiri pentru intreruperea transmisiei malariei a depins de vulnerabilitatea speciilor locale de Anopheles vectori din fiecare zona endemica. Vectorii cei mai endofili ca Anopheles labranchiae in Italia sau Anopheles minimus in nordul Indiei au fost usor de controlat deoarece ratele lor de supra­vietuire sunt insuficiente pentru a mentine transmisia malariei in zonele cu o acoperire adecvata cu insecticide reziduale.

Din nefericire totusi, dupa ani de presiune a selectiei, ca rezultat al utilizarii pesticidelor in sanatatea publica sau in agricultura, unele populatii de vectori au devenit rezistente la insecticidele folosite.

La sfarsitul anului 1985 peste 50 de specii anofeline au fost inregistrate ca rezistente fata de unul sau mai multe pesticide, cel putin 11 din cele 50 de specii fiind vectori importanti pentru malarie (WHO Technical Report Series No. 737).

Vectorii sunt rezistenti pentru insecticidele organoclorurate, organofosforice, carbamati si piretroizi. Printre vectorii mult rezistenti se numara: Anopheles albimanus in Mexic si America Centrala, complexul Anopheles culicifacies in India si Sri Lanka, Anopheles pharoensis in Egipt, Anopheles. sacharovi in Turcia si Anopheles stephensi in India si Iran.

In plus, unele populatii de vectori prezinta o exofilie ridicata ce ingreuneaza controlul transmisiei malariei prin mijloace ce vizeaza controlul vectorilor prin stropiri intra-domiciliare. Multe aspecte sunt dependente de conditiile de mediu precum si de bagajul genetic al populatiilor vectoare. Acest lucru este evident in cazul vectorilor: Anopheles albimanus in Salvador, Anopheles arabiensis si Anopheles pharoensis in Africa, Anopheles balabacensis si Anopheles dirus in Asia de Sud-Est, Anopheles farauti in insulele din Noua Guinee si in Insulele Solomon, Anopheles sacharovi in Turcia si Anopheles stephensi in Iran.

De aceea, se impune dezvoltarea programelor integrate de control al vectorilor, implicarea comunitatilor locale ca entitati participante si asocierea acestor masuri cu chemoterapia efectuata prin serviciile de sanatate.

Rezistenta lui Plasmodium falciparum la cloroquinona a fost semnalata pentru prima data la inceputul lui 1960 apoi an dupa an, arealele cu rezistenta s-au extins gradual in Asia de Sud, in America de Sud si au devenit o problema serioasa in Africa. Rezistenta lui Plasmodium falciparum la alte medicamente antimalarice a inceput, de asemenea, sa creasca in aceleasi zone.

Problemele care rezulta pentru tratamentul malariei sporesc importanta masu­rilor ce vizeaza prevenirea transmisiei prin controlul vectorilor si prin mijloacele de protectie personala.

Zonele epidemiologice pentru malarie au fost stabilite de catre Macdonald (1957) in incercarea de a defini arealele pentru care epidemiologia malariei are aceiasi natura (Plansa 91).

Similaritatea dintre zone se refera la temperatura, precipitatii, sezoane, trasa­turile fizice ale terenului, precum si alti factori ca distributia speciilor anofeline vectoare.

Tacticile pentru activitatile ce vizeaza controlul vectorilor trebuie alese pe baza cunostintelor asupra biologiei, comportamentului si a gradului de sensibilitate fata de insecticide a speciilor de Anopheles responsabile de transmisia malariei in fiecare situatie. Fiecare din cele 12 zone are cativa vectori principali care mentin transmisia, plus o serie de vectori secundari care maresc intensitatea transmisiei dar care nu sustin transmisia cu aceiasi eficienta ca in cazul vectorilor principali.

Unii dintre vectorii malariei dar si cei ai altor boli apartin grupelor de specii "gemene", specii identice sub aspect morfologic. Aceste specii sunt izolate reproductiv chiar daca apar in aceeasi zona si deci nu se incruciseaza chiar daca populatiile lor se amesteca. In ciuda asemanarilor morfologice, speciile gemene prezinta diferentieri ecologice si de comportament ce le fac sa aiba capacitati vectoriale caracteristice. De aceea, este de dorit ca in asemenea cazuri sa se utilizeze metode genetice de identificare (cito-taxonomie sau zimo-taxonomie White, 1984).

Studiile efectuate asupra complexelor de specii gemene de Anopheles, arata ca in prezent exemplele cele mai importante sunt:

Anopheles balabacensis complex in cadrul grupului leucosphyrus in care grupul balabacensis formeaza un subset, iar in acest complex dirus formeaza un subset de cel putin patru specii.

Anopheles culicifacies complex ce cuprinde cel putin patru specii (A, B, C, D) pe Subcontinentul Indian.

Complexul Indian al Anopheles gambiae cu sase specii in Africa tropicala (arabiensis, bwambae, gambiae, melas, merus si quadriannulatus).

Complexul Anopheles maculatus are cel putin patru specii si posibil sapte specii gemene.

Complexul Anopheles maculipennis cu noua specii in Eurasia (atroparvus, beklemishevi, labranchiae, maculipennis, martinus, melanoon, messeae, sacharovi, daciae) si patru specii in America de Nord (aztecus, earlei, freebomi si occidentalis)

Complexul Anopheles punctulatus cu cel putin cinci specii in zona australo-asiatica (farauti No. 1, No. 2, No. 3, koliensis si punctulatus).

Daca ne referim, spre exemplu, la Anopheles punctulatus trebuie sa indicam daca identificarea este exacta, in acest caz, putem spune daca este vorba despre Anopheles punctulatus (senso stricto) sau nu. Referirea se poate face si la Anopheles punctulatus (senso lato) si deci putem vorbi despre un membru neidentificat al complexului punctulatus sau la un amestec de specii gemene. Demonstrarea naturii multi-specifice a unor taxa traditionale impune revizia observatiilor preexistente asupra anofelilor (Plansa 93)

De notat ca, Smithsonian Institution's "Mosquito Information Management Project" este o sursa computerizata de date sistematice, ecologice si de distributie (Faran, M. E. et al., 1984).

Tabelul 23. Unele caracteristici ale malariei in diferitele zone de aparitie.

Malaria in Romania

In Romania, se inregistrau anual circa 300.000 cazuri de malarie si uneori, pe acest fond, izbucneau mari epidemii (CIUCA 1966 ).

In lucrari fundamentale, ZOTTA (1932, 1938) a delimitat in tara noastra trei zone de paludism cu frecventa a cazurilor si malignitate diferite, realizand astfel pentru prima data in lume o "stratificare a paludismului" pe un teritoriu foarte intins, pe baza structurii pe specii a populatiilor de anofeli vectori ca rezultat al conditiilor oro-hidrografice si climatice din zonele endemice (Plansa 92)

Zona de inundatii si stagnari de ape, cu frecventa si malignitate mai scazute ale cazurilor de malarie, ce cuprindea portiunea inundabila a Dunarii si vaile inferioare ale raurilor Olt, Arges, Siret, Prut etc., caracterizate prin populatii extrem de abundente de anofeli, dominate aproape exclusiv de specia Anopheles messeae. Desi vectorul cel mai slab de la noi, aceasta specie a intretinut endemia in zonele respective prin numarul extrem de mare de insecte.

Zona liniilor interioare, cu frecventa si malignitate ridicate ale cazurilor de paludism, situata de-a lungul cursurilor mijlocii ale raurilor interioare din Moldova, Campia Dunarii, Campia de Vest, Valea Carasu din Dobrogea, caracterizata prin populatii de anofeli mai putin abundente, dominate de vectorul cel mai important de la noi, An. atroparvus dar fiind prezente si celelalte specii vectoare, An. messeae si An. maculipennis s.s.

Zona litoralului Marii Negre, cu cea mai ridicata frecventa si malignitate ale cazurilor de malarie. Erau prezente cele trei specii de anofeli citate anterior, dar alaturi de ele se gasea specia An. sacharovi, cu cea mai mare capacitate vectoriala intre anofelii de la noi. Fauna vectoriala era dominata, cel mai adesea, de An. sacharovi, secondat de An. atroparvus.

Incepand cu anul 1949, lupta impotriva malariei s-a desfasurat pe baza unui amplu program indreptat simultan spre combaterea speciilor vectoare si elimi­narea parazitului, obtinandu-se eradicarea bolii la noi in tara (CIUCA 1966, RADACOVICI si col. 1958).

Supravegherea anofelismului din fostele zone endemice de malarie face parte din programul de mentinere a eradicarii acestei boli in tara si s-a desfasurat fara intrerupere pana in prezent (BILBIE si col. 1988, NICOLESCU 1983, NICOLESCU si col. 1988, 1991, 1993, 1995, 1996, NOSEC si col. 1978). Investigatiile au pus in evidenta schimbari calitative si cantitative ale faunei de anofeli in urma variatiilor conditiilor de mediu din perioada ulterioara eradicarii pana in prezent. Variatiile in distributia si ecologia speciilor vectoare de anofeli au facut ca riscul de reintroducere a malariei sa fie mai scazut sau mai ridicat in diferite perioade. In contextul actual al existentei unui numar in crestere de cazuri de malarie de import, al unor schimbari climatice globale si al unor elemente noi pe plan local, se impune necesitatea evaluarii acestui risc (NICOLESCU si col. 1996).

Bibliografie

Alexa I., Iamandi G., Ungureanu E.M. - 1943. Malaria in Moldova County. Epidemiological considerations. Revista Stiintelor Medicale, XXXII, 9-12: 1089-1163.

Anghelescu C. 1943. Malaria in Romania. Revista Stiintelor Medicale, XXXII, 9-12: 1059-1088.

Brown, A. W. A. & Pal, R. - 1971. Insecticide resistance in arthropods. Geneva, WHO Monograph Series, No. 38, 491 pp.

Bruce-Chwatt, L. J. - 1985. Essential malariology (2nd ed.). London, Heinemann xii + 452 pp.

Bruce-Chwatt, L. J. & de Zulueta, J. - 1980. The rise and fall of malaria in Europe: a historico-epidemiological study. Oxford, University Press, 240 pp.

Coluzzi, M., Sabatini, A., Petrarca, V. & Di Deco, M. A. - 1979. Chromosomal differentiation and adaptation to human environments in the Anopheles gambiae complex. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 73: 483-497.

Cristescu, A. 1966. Contributions l étude de la composition par l áges des populations du complexe Anopheles maculipennis, par rapport l application des insecticides remanents en Roumanie. Arch. Roum. Path. exp. Microbiol., 25, 2: 491-502.

Darsie, R. F. & Ward, R. A. - 1981. Identification and geographical distribution of the mosquitoes of North America, north of Mexico. (Mosquito Systematics Suppl. No.1). Fresno, American Mosquito Control Association, 313 pp.

Faran, M. E. et al. - 1984. A computerized mosquito information and collection management system for systematic research and medical entomology. Mosquito Systematics, 16: 289-307.

Farid, M. A. - 1956. The implications of Anopheles sergentii for malaria eradication programmes east of the Mediterranean. Bulletin of the World Health Organization, 15: 821-828.

Gillies, M . T. & de Meillon, B. - 1968. The anophelinae of Africa south of the Sahara. Johannesburg, South African Institute for Medical Research, Publication No. 54, 343 pp.

Kalra, N. L. - 1978. National malaria eradication programme, India - its problems, management and research needs. Journal of Communicable Diseases, 10: 1-20.

Knight, K. L. & Stone, A. - 1977. A catalogue of the mosquitoes of the world (Diptera: Culicidae) (Thomas Say Foundation, Vol. Vl). College Park, Entomological Society of America, 610 pp.

Macan, T. T. - 1950. The anopheline mosquitoes of Iraq and North Persia. pp.109-219 In: Leeson, H. S., ed. Anopheles and Malaria in the Near East (Memoirs of The London School of Hygiene and Tropical Medicine, No. 7). London, Lewis.

Macdonald, G. - 1957. The epidemiology and control of malaria. Oxford, University Press.

Nedelcu N.I., Nicolaiciuc D., Pitigoi D., Craciun D. - 1995. Malaria status in Romania: 1980-1994. Bacteriol., Virusol., Parasitol., Epidemiol., 40, 2: 125-130.

Nicolescu Gabriela, Ceianu Cornelia, Ciolpan O., Sandu Monica, Hoanca D., Vladimirescu A., Stanca-Mustea Irina. - 1996. Predictive elements of the evolution of the anopheline populations and the risk of reintroduction of malaria in Romania. Romanian Archives of Microbiology and Immunology, 55, 1: 70.

Nicolescu Gabriela, Gaube Rodica, Ceianu Cornelia, Ciolpan O., Vlad Monica, Hoanca D. - 1993. Investigatii asupra starii de sensibilitate / rezistenta a anofelilor potential vectori de malarie din fostele zone endemice din tara noastra. [Investigations upon the susceptibility / resistance status of the potential vector anophelines in the previously malaria endemic areas in Romania]. Book of Abstracts of the Scientific Session of Cantacuzino Institute, Bucuresti, 29 - 30 November 1993, 63.

Nicolescu G. 1996. An early concept of malaria stratification. Rom. Arch. Microbiol. Immunol., 55, 2: 173-179.

Nicolescu Gabriela, Ciolpan O., Velehorschi N., Ceianu Cornelia, Giurca Ileana, Petrescu Simona, Radutu C. 1996. Investigatii faunistico-ecologice asupra tantarilor (Diptera: Culicidae) potential vectori de arbovirusuri in sudul tarii. [Faunistical and ecological investigations on the mosquitoes (Diptera: Culicidae), the potential vectors of arboviruses in the South of Romania]. Book of Abstracts of the Symposium: Epidemic of acute meningo-encephalitis in July - October 1996, November 1996, Bucuresti, 29-30.

Nicolescu Gabriela, Ceianu Cornelia, Vladimirescu A., Ciolpan O., Sandu Monica, Hoanca D., Stanca-Mustea Irina. - 1997. Evolutia anofelismului si a riscului de reintroducere a malariei in Romania. [Evolution of the anophelism and the risk of malaria reintroduction in Romania]. Book of Abstracts of the 4^th Congress of the epidemiologists, microbiologists and parasitologists from Republic of Moldova, 12 September 1997, Chisinau, 2 (b), 178-179.

Nicolescu Gabriela, Ceianu Cornelia, Vladimirescu A., Ciulacu-Purcarea Valeria, Ciolpan O., Marcu Mihaela, Ciugulea I. - 2001. Evaluation of the risk of malaria reintroduction in Romania. Proceedings of the 1^st Balkan Conference "Malaria and Mosquito Control", 5^th - 7^th April 2001, Lithotopos, Serres, Greece, 43 - 45.

Postiglione, M., Tabanli, B. & Ramsdale, C. D. - 1973. The Anopheles of Turkey. Rivista de Parassitologia, 34: 127-159.

Ungureanu E. - 1947. Contributions to the study of the anophelism in the Northern Romania. Acad. Roum. Mem. Sect. Sci., XXII, 7: 201-316.

White, G. B. - 1978. Systematic reappraisal of the Anopheles maculipennis complex. Mosquito Systematics, 10: 13-44.

WHO Technical Report Series, No. 737, 1986 (Resistance of vectors and reservoirs of disease to pesticides: tenth report of the WHO Expert Committee on Vector Biology and Control). Geneva, World Health Organization, 87 pp.

Zahar, A. R. - 1974. Review of the ecology of malaria vectors in the WHO Eastern Mediterranean Region. Bulletin of the World Health Organization, 50: 427-440.

Zotta G. 1927. Recherches sur l'impaludisme dans le Delta du Danube. Société des Nations, C.H. Malaria 77.

Zotta G. 1932. Études sur le paludisme dans le Delta du Danube. (Anophélisme sans paludisme). Arch. Roum. Path. exp. Microbiol. V, 1: 133-176.

Zotta G. 1938. Contribution a l etude de la distribution des races d Anopheles maculipennis en rapport avec les grandes lignes de repartition du paludisme en Roumanie. Arch. Roum. Path. exp. Microbiol., 11, 2: 209-248.

Zotta G., Georgescu M., Ionescu V., Lupascu, G., Mardare I., Teodorescu A.M. 1940. Nouvelle carte de distribution des races d'Anopheles en Roumanie. Acad. Roum. Bull. Sect. Sci., XXIII, 2: 73-87

Zotta G., Radacovici E., Nitescu E. & Fridman S. 1945. Evolution of the malaria endemic in the lower Prut Valley. Revista Stiintelor medicale, XXXIV, 1-6: 49-124.

PLANSA    91.

Raspandirea malariei pe glob

Harta epidemiologica a zonelor cu malarie.

Repartitia geografica a paludismului in anul 2003.

PLANSA    92.

"Stratificarea malariei" in Romania

(dupa Zotta, 1938).

          Zona de inundatii si stagnari de ape (portiunea inundabila a Dunarii si vaile inferioare ale raurilor Olt, Arges, Siret, Prut etc.), caracterizate prin populatii extrem de abundente de anofeli, dominate de specia Anopheles messeae.

          Zona liniilor interioare, situata de-a lungul cursurilor mijlocii ale raurilor interioare din Moldova, Campia Dunarii, Campia de Vest, Valea Carasu din Dobrogea, caracterizata dominate de vectorul cel mai important de la noi, An. atroparvus, sunt prezente si celelalte specii vectoare, An. messeae si An. maculipennis s.s.

          Zona litoralului Marii Negre, erau prezente cele trei specii mentionate anterior, dar alaturi de ele se gasea si specia An. sacharovi, cu cea mai mare capacitate vectoriala intre anofelii de la noi. Dominant, cel mai adesea, era An. sacharovi, secondat de An. atroparvus.

          Delta Dunarii, «anofelism fara paludism».

PLANSA    93.

Distributia globala a vectorilor pentru malarie, cei dominanti si cei potentiali