Tratamentul medicamentos si chirurgical al fibromului uterin

Tratamentul medicamentos si chirurgical al fibromului uterin

Definitie

Fibromul uterin este o tumora benigna formata din tesut muscular neted de tip miometrial si din tesut conjunctiv. Dupa predominenta tesutului muscular sau conjunctiv tumora a fost denumita fibrom, miom (leiomiom) sau fibromiom. Fibromiomul uterin poate fi unic, dar de cele mai multe ori sunt prezenti mai multi noduli. Tumora are o incidenta crescuta, diagnosticandu-se la 25% din femeile cu varsta peste 35 ani. Fibromul uterin se dezvolta in perioada activa genitala a femeii, incidenta maxima fiind intre 40-49 ani, mai ales la rasa neagra. Doar 20-30% din cazuri impun tratament; reprezinta principala cauza de histerectomie la femeia in premenopauza.

Etiopatogenie

Originea fibromului. Originea unicelulara este admisa in prezent. Se pot efectua tipaje enzimatice ale celulelor musculare pentru fiecare fibrom. Punctul de plecare este reprezentat fie de fibroblaste, fie de celule mezenchimale multipotente. Exista teorii genetice si hormonale care incearca sa explice initierea si cresterea fibroamelor. Au fost luate in considerare existenta unor mutatii somatice. Determinarea cariotipului a evidentiat modificari la nivelul cromozomilor 7, 12, 14 (deletii, translocatii, duplicatii). Ipoteza genetica este sugerata de posibilitatea caracterului ereditar a unor fibroame. Femeile cu fibroame multiple se considera ca sunt purtatoarele unei gene transmisa ereditar care predispune la aparitia fibromului uterin. A fost identificat un sindrom care asociaza fibroame uterine cu fibroame cutanate la membrii unei aceleiasi familii. Transmiterea se face autosomal dominant. Heterogenitatea fibroamelor uterine face sa se considere interventia mai multor locuri genetice implicate in dezvoltarea lor.

Implicarea estrogenilor este cunoscuta de mult timp (absenta fibroamelor in perioada prepubertara, in sarcina fibroamele cresc iar in climax involueaza) dar rolul lor nu este inca bine determinat. Secretia crescuta de estrogeni implicata in patogeneza fibromului este dovedita si prin asocierea acestuia cu alte afectiuni estrogen - dependente: hiperplazia de endometru, cancerul de corp uterin si de san, tumorile de ovar (de granuloasa, tecale), endometrioza interna. Se admite rolul unei hiperestrogenemii locale si faptul ca efectul mitotic al estrogenilor este mediat de productia locala de factori de crestere. S-au identificat ca factori favorizanti: obezitatea, HTA, afectiunile tiroidiene. Explicatia ar fi data de conversia periferica a androgenilor in estrogeni, realizata de aromataza la nivelul tesutului adipos. Rolul progesteronului si a progestativelor este controversat. S-a constatat ca activitatea mitotica a fibroamelor este crescuta in faza luteala si se considera ca productia locala de factori de crestere sau interventia unor factori care modifica activitatea receptorilor factorilor de crestere pot sa intervina. Rolul matricii extracelulare prin metaloproteinaze si inhibitorii lor, ca si fenomenele de diminuare a apoptozei sunt recent implicate in aparitia fibroamelor.

Unii autori considera implicarea prolactinei si hormonului de crestere. Tesutul fibros poate sintetiza prolactina cu aceleasi caracteristici biologice si imunologice ca si prolactina hipofizara.

Teoriile imunologice explica proliferarea benigna a miometrului atat prin aparitia unor noi antigene, cat si in sensul disparitiei sau blocarii mecanismelor imunologice normale.

Alte teorii sunt in prezent depasite: teoria infectioasa ca initiatoare a proliferarii miometrului, teoria resturilor embrionare sau cea vasculara care considera ca fibrele musculo-conjunctive prolifereaza in jurul unui vas sclerozat aferent.

Factorii favorizanti ai fibromatozei uterine sunt: antecedentele familiale, obezitatea, nuliparitatea, infertilitatea iar cei protectivi sunt: multiparitatea, contraceptia hormonala (discutabil), fumatul.

Anatomie patologica

Macroscopic. Fibromul uterin se dezvolta in grosimea peretelui uterin (intramural), sub seroasa peritoneala (subseros) sau sub mucoasa uterina (submucos). In raport cu portiunile uterului, localizarea poate fi corporeala in plina masa miometriala sau mai frecvent spre un perete, prin care bombeaza. Nodulii serosi corporeali pot avea o baza larga de implantare (sesili) sau un pedicul ingust, de lungime variabila (pediculati). Cei submucosi pot proemina spre cavitatea uterina pe care o deformeaza, pot ocupa cavitatea uterina avand baza larga de implantare sau pot fi pediculati. Nodulii fibromatosi istmici se pot dezvolta anterior si in acest caz, prin deformarea si limitarea extensiei vezicii urinare, sa produca tulburari urinare. Cand se dezvolta posterior, pot ocupa Douglasul, se pot inclava si pot comprima rectul si sigmoidul. Uneori un nodul istmic sau corporeal inferior se dezvolta intre foitele ligamentului larg si produce varietatea denumita intraligamentara. In aceste conditii mobilitatea uterului este limitata si compresiunea ureterului poate produce hidronefroza. Fibromul colului uterin (3%) poate fi intravaginal sau supravaginal.

Dimensiunile nodulilor fibromatosi sunt foarte variate: cei mici pot fi microscopici sau de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni considerabile. Dimensiunile medii sunt in jurul valorii de 5-10 cm. Cand se sectioneaza uterul, nodulii apar circumscrisi si in general bine delimitati de tesutul muscular din jur printr-o pseudocapsula care de fapt este formata din tesutul conjunctiv si muscular uterin care este comprimat pe masura ce tumora creste in dimensiuni.

Microscopic. Nodulul fibromatos este format din fibre musculare si conjunctive in proportii variabile. Fibrele musculare sunt dispuse in benzi de diferite dimensiuni, orientate in toate sensurile uneori formand vartejuri; in centrul benzilor si vartejurilor se gasesc capilare sanguine. Cand obstructia vasculara arteriala este brusca si masiva se produc fenomene de necrobioza aseptica. Cand mai ales circulatia venoasa de intoarcere este jenata apare asa zisa degenerescenta edematoasa. Cand vascularizatia este excesiva (cu dilatatii sub forma de lacuri) nodulul devine moale si turgescent si aceasta modificare se denumeste degenerescenta telangiectazica. Daca tesutul conjunctiv hialinizat sufera necroze zonale, poate aparea o degenerescenta chistica. Zonele necrozate, mai ales in fibroamele vechi, inactive, de dupa menopauza, se pot impregna cu calciu (degenerescenta calcara) iar aceste calcificari pot fi identificate printr-o radiografie abdominala pe gol. Se discuta mult asupra posibilitatii degenerescentei sarcomatoase a unui fibrom si incidenta este apreciata pe diverse statistici intre 1-6%.

Diagnostic

1. Simptomatologie. Multe fibroame de dimensiuni mici si mijlocii evolueaza asimptomatic si sunt depistate accidental la un examen de rutina.

Sangerarile menstruale anormale sunt principalul simptom pentru care bolnavele de fibromiom solicita un consult medical. Menstruatiile abundente, prelungite si care apar la intervale neregulate, tot mai apropiate, sunt caracteristice fibromiomului. Sangerarile abundente si prelungite produc o anemie hipocroma, uneori importanta. Substratul sangerarilor anormale este de cele mai multe ori o hiperplazie a endometrului prin exces de estrogeni, lipsa ovulatiei si o descuamare prelungita a endometrului hiperplazic; o refacere intarziata si endometrita care se instaleaza pe zonele denudate intretin sangerarea in continuare.

Durerea este un simptom rar al fibromiomului uterin necomplicat. Datorita hiperestrogenismului nebalansat, durerea poate fi prezenta premenstrual ca o senzatie de presiune in micul bazin insotita si de o tensiune dureroasa mamara. Durerea in timpul menstruatiilor (dismenoree simptomatica) poate avea un caracter colicativ datorata distensiei uterului prin prezenta chiagurilor sau obstructiei partiale a scurgerii sangelui menstrual prin nodulii istmici. In fibromul subseros pediculat complicat prin torsiune acuta, simptomele sunt alarmante; durerea abdominala este adesea insotita se semnele unui abdomen acut.

Leucoreea abundenta, gleroasa, filanta, cu accentuare premenstruala este un simptom comun in fibromiomul uterin. Cand nodulii submucosi sufera fenomene de necroza scurgerile sunt sero-sanguinolente, fetide.

Tulburari functionale ale organelor de vecinatate sunt prezente in fibroamele uterine care au atins anumite dimensiuni si comprima organele de vecinatate. Tulburarile vezicale cel mai adesea intalnite sunt mictiunile frecvente, uneori insotite de o senzatie de jena suprapubiana. In localizarile istmice sau cervicale anterioare supravaginale se poate produce retentia de urina. Se poate instala un sindrom subocluziv sau chiar ocluziv sau, cel mai frecvent, constipatie. Compresiunea vaselor mari din micul bazin si retentia hidrica prin hiperestrogenism produc edeme premenstruale pasagere sau permanente, distensia venelor membrelor inferioare cu varice accentuate si staza, care favorizeaza aparitia tromboflebitelor. Compresiunea ureterului in fibromiomul intraligamentar poate produce hidroureter si hidronefroza.

2. Clinic. Se constata:

Anamneza identifica existenta unor factori favorizanti si simptomatologia clinica.

Inspectia poate evidentia fibroamele voluminoase cu evolutie abdominala. Examenul general la bolnavele purtatoare de fibroame uterine pune in evidenta adesea semne de hiperestrogenie: fenotipul este de tip ginecoid accentuat, frecvent bolnavele sunt obeze, cu tenul mai inchis, pigmentat. Sanii sunt mai mari, uneori cu mastopatie chistica. Sunt relativ frecvent depistate varice ale membrelor inferioare si hemoroizi.

Palparea abdomenului poate evidentia o masa tumorala in hipogastru sau abdomen, neteda sau boselata, dura, nedureroasa, cu mobilitate variabila in functie de caz.

La percutie se constata ca tumora are convexitatea in sus.

Examenul vaginal cu valvele (EVV) va stabili aspectul colului uterin si eventuala prezenta a fibroamelor acusate in col, pozitia colului (in fibroamele anterioare acesta este deplasat posterior, iar in cele posterioare deplasat sub simfiza pubiana).

Examenul vaginal digital (EVD) combinat cu palparea abdominala identifica o formatiune dura, neteda sau neregulata, mobila sau fixa, nedureroasa si patologia anexiala asociata. Daca uterul fibromatos se mobilizeaza cu mana abdominala lateral, se constata o deplasare a colului in sensul opus.

Tuseul rectal completeaza datele tactului vaginal si permite aprecierea nodulilor fibromatosi posteriori din Douglas si prezenta sau lipsa santului de delimitare.

3. Explorari paraclinice.

Citodiagnosticul cervical, testul Lahm Schiller, examenul colposcopic cand examenul citologic este sugestiv sau pozitiv pentru un neoplasm cervical, examenul bacteriologic sunt necesare aprecierii starii colului.

Reactia de sarcina biologica sau imunologica exclude o gestatie.

Examenul ecografic, care este recomandat la toate cazurile de fibrom uterin, stabileste de cele mai multe ori apartenenta tumorii la uter si exclude diagnosticul de sarcina. Permite diagnosticul complicatiilor si diagnosticul diferential. Ecografia cu sonda endovaginala permite studii structurale mult mai exacte, ecografia vaginala cu substanta de contrast si cea tridimensionala examineaza raporturile cu cavitatea uterina, iar examenul Doppler color evidentiaza vascularizatia uterului si a nodulilor fibromatosi.

Histeroscopia permite vizualizarea directa a unor fibroame submucoase si intracavitare, identifica originea sangerarii si permite diagnosticul diferential.

Laparoscopia permite un diagnostic diferential cu tumori ovariene, sarcina ectopica, unele formatiuni tumorale inflamatorii, tumori extrapelvine.

Histerosalpingografia poate identifica noduli intracavitari sau deformarea cavitatii prin noduli intramurali sau submucosi.

Tomografia axiala computerizata si RMN permit stabilirea diagnosticului de fibrom uterin, dimensiunile si localizarea acestuia, sunt rar utilizate.

Chiuretajul uterin hemostatic si biopsic este obligator; diagnosticul de fibrom uterin este sugerat de marimea cavitatii la histerometrie precum si la explorarea endouterina cu chiureta, care sesizeaza neregularitatea acesteia. Chiuretajul biopsic fractionat (etajat) se face ori de cate ori se urmareste efectuarea unei interventii conservatoare sau cand se suspecteaza asocierea cu u cancer de endometru sau endocervical.

Alte examene obligatorii inainte de a se decide conduita intr-un fibrom uterin sunt reprezentate de: radiografia micului bazin (care poate depista calcifieri), urografia (mai ales in tumorile intraligamentare) pentru a identifica dislocarea sau compresiunea ureterului, eventual prezenta unui rinichi ectopic pelvin, irigografia (in tumorile dezvoltate din peretele uterin posterior), explorari necesare preoperator (radiografie pulmonara, examen cardiologic, EKG, etc.).

Diagnosticul diferential

Sarcina care produce in primele luni o inmuiere asimetrica a uterului (semnul Piskacek). In cazul unui uter bicorn sau didelf, cornul negravid poate fi confundat cu un fibrom. O sarcina interstitiala poate fi confundata cu un fibrom uterin si au fost citate cazuri in care la o sarcina cervicala, corpul uterin dur a fost apreciat drept un fibrom, iar colul gravid ca un uter cu sarcina. De cele mai multe ori o anamneza riguroasa, examenul local, o reactie biologica sau imunologica de sarcina si mai ales examenul ecografic stabileste rapid diagnosticul de sarcina.

Tumorile de ovar benigne sau maligne produc cel mai frecvent confuzii de diagnostic.

Infectiile anexiale cronice, aderente de uter si cu pereti grosi, pot fi confundate cu un fibrom. Anamneza, examenul local corect si complet, examenele de laborator si mai ales o ecografie pot preciza diagnosticul corect.

Endometrioza uterina (adenomioza) se asociaza frecvent cu fibromatoza uterina. Adenomioza are un tablou simptomatic mai zgomotos: dismenoreea severa si uterul "in acordeon" pot sugera diagnosticul pe care-l poate confirma histeroscopia sau numai examenul anatomopatologic postoperator.

Polipul endometrial trebuie diferentiat prin histeroscopie de fibromul submucos.

Malformatiile uterine pot fi deosebite de fibromiom prin ecografie, laparoscopie sau histerosalpingografie.

Cancerul de corp uterin cand a invadat miometrul produce o marire a uterului si metroragii.

Cancerul endocervical manifestat prin metroragii ca si fibromul (uneori asociat acestuia) daca nu este diagnosticat la timp poate genera o eroare grava de conduita. Citologia, colposcopia, biopsiile exo si endocervicale, eventual o conizatie pot stabili diagnosticul de cancer de col preclinic.

Corioepiteliomul este confirmat mai ales prin valorile crescute ale HCG dar si prin anamneza, examen clinic si ecografie.

Rinichiul ectopic pelvin poate produce confuzii cu un fibrom daca nu se efectueaza o urografie sau un examen ecografic.

Tumori ale tesutului mezenchimal pelvin, uneori chiar fibroame fara conexiune cu uterul, sunt raritati si nu sunt considerate erori cu consecinte amenintatoare pentru viata bolnavei daca nu sunt maligne si interventia chirurgicala nu este amanata sau tergiversata.

Evolutie si complicatii

Fibroamele nesanctionate printr-o interventie au tendinta sa creasca; cu cat au aparut la varste mai tinere cresterea este mai rapida cu toate ca in practica se observa si exceptii. Sarcinile aparute la femeile cu fibrom uterin, prin secretia placentara de estrogeni, produc hipertrofia miometrului dar si a nodulilor fibromatosi. Involutia din perioada lehuziei intereseaza deopotriva uterul cat si nodulii fibromatosi. Cresterea fibroamelor este mai accentuata dupa 40 ani, cand numarul ciclurilor ovulatorii scade si efectul antiproliferativ si de diferentiere a progesteronului se reduce si apoi dispare. Dupa menopauza, fibroamele au o tendinta naturala de involutie, prin inlocuirea componentei musculare cu cea conjunctiva.

A) Complicatiile locale sunt reprezentate de:

Hemoragie - redusa sau medie si repetata, determina frecvent anemie cronica.

Infectie - mai ales in cazul fibroamelor submucoase, se poate manifesta ca o necrobioza septica determinand endometrite, anexite si chiar alterarea starii generale.

Complicatii vasculare - intereseaza fibroamele subseroase sau interstitiale si determina edem sau necrobioza aseptica. Necrobioza aseptica este o complicatie produsa prin ocluzia arteriala a tumorii. Apare cel mai frecvent in localizarile subseroase si submucoase pediculate, in urma unor torsiuni, dar o necroza aseptica se poate produce si in sarcina si mai frecvent in lehuzie datorita involutiei bruste si trombozelor vasculare. Necrobioza aseptica se manifesta prin alterarea starii generale, febra, apetit diminuat, greturi, balonare abdominala. Tumora creste in volum, devine moale si sensibila. Tabloul clinic este de abdomen acut si se aseamana clinic cu cel al torsiunii de anexa.

Degenerescenta - chistica (cand degenerescenta este lenta, continutul zonei de necroza fiind pastos sau lichid), hialina, grasoasa, calcara (in zonele cu necrobioza se depune calciu), osoasa.

Transformarea maligna - incidenta este controversata; se manifesta clinic prin cresterea si inmuierea tumorii si aparitia unor metroragii.

Complicatii mecanice - reprezentate de compresiuni (vezica urinara, ureter, rect) sau torsiune acuta sau lenta a fibromului pediculat. Rar s-a constatat torsiunea axiala a uterului fibromatos.

B). Complicatii obstetricale

Fibromul fiind o tumora dependenta hormonal care recunoaste o hiperestrogenie relativa sau absoluta si lipsa sau rarirea ovulatiilor, poate fi o cauza de sterilitate. Fibromul uterin poate actiona ca factor de sterilitate prin compresiunea jonctiunii tubo-uterine si tulburarea migrarii gametilor sau a oului fecundat. Nodulii submucosi insotiti de hemoragii si infectie impiedica nidatia. Prin factorul mecanic, deformarea cavitatii uterine si tulburarea distensiei miometrului, fibromiomul produce frecvent avort, nastere prematura, intarziere de crestere intrauterina, insertii anormale ale placentei, moarte in "utero", prezentatii patologice. In timpul nasterii, fibroamele produc pe langa distocie mecanica (fibromiom praevia) adesea si distocie dinamica. In perioada a III-a a nasterii si in lehuzia imediata pot apare hemoragii prin lipsa retractiei uterine si anomalii de decolare a placentei. In lehuzie, involutia rapida se insoteste frecvent de necrobioza aseptica si infectie, tromboflebite.

La pacientele cu fibromiom s-au observat mai frecvent: obezitatea, HTA, cardiopatia ischemica, arterioscleroza, diabetul, boala varicoasa si tromboflebitele.

Tratament

Marea majoritate a fibroamelor uterine sunt asimptomatice si nu necesita tratament. Tratamentul este indicat in urmatoarele situatii:

Fibroame de dimensiuni mari care determina compresiune asupra organelor vecine (exemplu: vezica urinara).

Fibroame care au crescut rapid in dimensiuni.

Fibroame care sangereaza.

Fibroame care reprezinta cauza de infertilitate.

Tratamentul medical

Cunoscandu-se estrogeno-dependenta fibroamelor unele dintre medicamentele utilizate incearca sa corecteze hiperestrogenia relativa. Acest tip de tratament nu este unul etiologic si actioneaza in special asupra semnelor functionale (atrofia endometrului determina hemoragie redusa). Unele studii considera ca preparatele contraceptive orale cu doze mici de estrogeni induc o hipoestrogenemie relativa si ca nu determina cresterea in volum a fibroamelor. Tratamentul de substitutie hormonala determina cresterea fibroamelor si aparitia simptomelor in cazul formelor asimptomatice sugerandu-se evitarea lor in contextul fibromatozei uterine.

A). Progestativele

Opresc cresterea, uneori chiar reduc dimensiunile fibroamelor dar realizeaza si o atrofie importanta a endometrului. Se administreaza in cure discontinue, din ziua 15 pana in ziua 25 sau din ziua 5 pana in ziua 25 a ciclului menstrual, determinand menstruatii regulate. Se pot administra pe cale orala si mult mai rar pe cale vaginala. Pe termen lung nu determina tulburari metabolice. Eficienta progestativelor este tot mai des discutata in literatura de specialitate.

Progesteronul natural este putin eficace si este rezervat doar femeilor gravide, administrat sub forma de Utrogestan (1cp = 100 mg).

Derivatii de 17 OH progesteron sunt bine tolerati pe plan metabolic, puterea antigonotropa este redusa si corectarea hemoragiilor moderata. Se foloseste medroxiprogesteron acetat 20 mg/zi, per os, din ziua 16-25 a ciclului menstrual.

Derivatii de 19 norprogesteron sunt mai puternic antiestrogenici si cu mai putine efecte androgenice decat derivatii 19 norsteroizi. Prezinta cel mai bun raport eficacitate /efecte secundare.

Derivatii de 19 nortestosteron sunt preparate eficace dar cu efecte androgenice ce le limiteaza utilizarea. Se pot folosi pe durate reduse de timp sub forma de Linestrenol (1cp = 5 mg) 10 mg/zi, 10 sau 20 zile pe luna.

Danazolul are efect androgenice importante si este utilizat in doze de 2 x 200-400 mg/zi, timp de 6 luni. Influenteaza functia hipotalamo-hipofizara suprimand secretia de GnRH si scade FSH si LH, scade steroidogeneza ovariana, reduce concentratia receptorilor hormonali si metabolismul steroizilor sexuali prin scaderea sintezei de SHBG (sex steroid hormone binding globuline).

B). Analogii de LH-RH

Suprima productia de LH si FSH si scad productia de estradiol realizand atrofia tesuturilor estrogeno-dependente. Volumul fibroamelor se reduce semnificativ (intre 30-60%), iar hemoragiile sunt mult reduse dupa 3-6 luni de tratament. Se foloseste Buserelin 3 x 200 μg/zi. Recidiva apare cam la 1 an de la intreruperea tratamentului. Sunt scumpe si au efecte secundare. Principala indicatie se pare ca este administrarea anterioara chirurgiei conservatoare endoscopice sau chirurgiei vaginale.

C). Estrogenii

Aparent paradoxal, pot fi folositi in hemoragiile grave datorita actiunii hemostatice prompte, realizata printr-o crestere rapida a endometrului. Se pot folosi Premarin 1 fiola de 20 mg/zi, 2 zile sau Sintofolin 3-4 fiole/zi, 3-5 zile urmate apoi de ciclu artificial cu estro-progestative.

D). Mifepristone are efect antiprogesteronic si doza admisa este de 25 mg/zi. Reprezinta un nou capitol de interes, modificarile dimensionale si ale fluxurilor sanguine determinate prin velocimetrie Doppler fiind identice cu cele obtinute prin tratament cu analogii de LH-RH.

E). Alte tratamente:

- uterotonice: Ergomet.

- hemostatice simptomatice: Venostat, Dicynone - putin eficiente.

- antianemice.

Tratamentul chirurgical

A). Tratamentul chirurgical endoscopic

1). Histeroscopia. Metoda cu mult mai eficace decat chiuretajul biopsic traditional. Se pot aprecia leziunile endometriale asociate (hiperplazie, cancer de endometru). Tehnicile de rezectie endoscopica intrauterina trans cervicala sau ablatia cu laser sunt deosebit de eficace in tratamentul fibroamelor submucoase. Lichidul de irigatie este glicocolul izotonic 5% care permite o buna vizualizare si evita propagarea curentului electric. In prezent se pot utiliza histeroscoape flexibile. Pentru medicii antrenati dimensiunile maxime admise sunt de 5 cm. Interventia nu trebuie sa depaseasca 40-60 minute, riscul fiind de intoxicatie cu glicocol. Complicatiile citate sunt: hemoragie, perforatie uterina, endometrita, intoxicatie cu glicocol (hiponatremie, scaderea hematocritului, hiperglicemie). Spitalizarea este mult redusa (1-2 zile) si reluarea activitatii rapida.

2). Miomectomia per celioscopica. Echipele antrenate opereaza fibroame subseroase de 10-15 cm. Prin coagulare uni sau bipolara se asigura un control eficient al hemostazei. Principalele indicatii sunt la femeile care doresc o sarcina si prezinta fibroame intramurale de volum mediu sau fibroame subseroase. Aderentele postoperatorii sunt rare.

3). Miomectomia pe cale vaginala se practica in cazul fibroamelor pediculate acusate in vagin. Miomectomia se poate face prin torsiunea pediculului sau prin morcelare sau sectiune cu foarfecele pana este pusa in evidenta baza pediculului.

4). Embolizarea fibromului uterin. Prin punctia arterei femurale drepte se realizeaza embolizarea selectiva a ambelor artere uterine cu particole de Spongel care determina necroza ischemica a fibromului. Se impune o arteriografie preoperator si de control postoperator. Durerile pelvine impun administrarea de antialgice. Embolizarea se poate face anterior tratamentului chirurgical sau este definitiva. Accidentele sunt rare: hematoame la locul punctiei, esecul cateterizarii arteriale, piometrie, menopauza precoce. Reprezinta o alternativa reala a chirurgiei de exereza, dar reprezinta o tehnica invaziva cu risc crescut.

5). Mioliza. Se realizeaza cu ajutorul unui laser care, prin celioscopie, realizeaza devascularizarea selectiva prin coagulare a pediculilor sau prin utilizarea electrochirurgiei bipolare. Reprezinta o alternativa seducatoare la miomectomia celioscopica mai ales cand se administreaza anterior 2-3 luni agonisti de GnRH. Tehnica este simpla dar costurile sunt foarte mari. Absenta disectiei peritoneului si a miometrului determina o rezistenta crescuta a cicatricii si aderente reduse. Dupa mioliza se recomanda administrarea de agonisti de GnRH timp de 6 luni.

B). Tratamentul chirurgical traditional

1). Chiuretajul uterin hemostatic si biopsic se practica in conditiile in care tratamentul medical nu poate controla meno-metroragiile.

2). Miomectomia se practica in conditiile unei infertilitati sau boala abortiva. Interventia conservatoare este posibila datorita aspectului pseudo-incapsulat al fibromului, cu spatiu de clivaj sau existentei unui fibrom subseros pediculat. Prin tehnici de microchirurgie sangerarea este minima, leziunea miometrului indemn redusa, aderentele rare. Dupa o astfel de interventie frecventa sarcinilor este de 40-50%, dar este determinata si de alti factori asociati. Complicatiile sunt identice cu cele dupa histerectomie. Prognosticul obstetrical este rezervat, fiind vorba de uter cicatricial. Sarcina se recomanda dupa 3-4 luni de la operatie pentru a nu se dezvolta alti noduli fibromatosi, iar cezariana este frecvent indicata.

3). Miometrectomia extirpa nodulii fibromatosi mari, partial miometrul, conservand endometrul cu o zona subtire de miometru pericavitar.

4). Histerectomia fundica consta in extirparea nodulilor fibromatosi cu localizare fundica, cat si a endometrului de la acest nivel, endometrul fundic fiind deseori interesat.

5). Histerectomia supraistmica cu reconstituirea cavitatii uterine se practica cand nu este posibila o miometrectomie dar se doreste evitarea unei histerectomii totale sau subtotale pentru conservarea functiilor menstruala, hormonala, de statica pelvina si sexuala.

Interventiile conservatoare sunt contraindicate in general in cazul infectiilor pelvi-genitale sau a unor leziuni suspecte de malignizare in sfera pelvina.

6). Histerectomia subtotala consta in extirparea corpului uterin. Se practica la femeile tinere, in plina activitate genitala, care doresc copii si nu se practica la femeile cu varsta peste 45 ani, cu risc de cancer pe colul uterin restant. La aceste persoane, cu exceptia unor contraindicatii generale, se prefera histerectomia totala. Morbiditatea postoperatorie si costurile spitalizarii sunt reduse, iar reinsertia in familie si societate rapida. Histerectomia subtotala celioscopica a castigat in eficienta prin utilizarea morcelatoarelor electrice. Compararea histerectomiei totale abdominale cu cea celioscopica releva superioritatea metodei clasice privind: durata interventiei, pierderile de sange, complicatiile intra si postoperatorii.

Carter JE, Alternatives to total abdominal hysterectomy, J.Soc.Laparosc.Surg., 1997, 1: 259-262.

7). Histerectomia totala consta in ablatia uterului fibromatos in totalitate (corp, istm, col), cu sau fara conservarea anexelor, in functie de varsta femeii (> 45 ani) si patologia anexiala asociata. Multe scoli medicale prefera histerectomia totala datorita gradului mare de securitate prognostica comparativ cu alt tip de interventie la femeile peste 40 ani.

Se indica in caz de complicatii ale fibromului, leziuni asociate, fibroame multiple, fibroame mari, compresiuni pe organele vecine, esecul tratamentului medical sau conservator. Atitudinea chirurgicala este nuantata de varsta, dorinta pacientei de a avea copii, opinia sa, experienta echipei chirurgicale si volumul tumorii. In cazul existentei unor anexe normale se practica histerectomia cu pastrarea acestora. Dupa varsta de 45 ani sau in prezenta patologiei anexiale se practica si anexectomia bilaterala.

a). Histerectomia pe cale abdominala.

Se face prin incizie mediana pubo-subombilicala sau prin incizie Pfannenstiel in functie de volumul uterin, patologia asociata si antecedentele pacientei. Mortalitatea poate fi determinata de embolia pulmonara. Morbiditatea este reprezentata de complicatii trombo-embolice, infectioase parietale sau urinare. Complicatiile tardive sunt reprezentate de prolapsul genital si incontinenta urinara de efort.

b). Histerectomia pe cale vaginala.

Recomandata in cazul asocierii cu prolapsul uterin poate fi efectuata si in caz de utere fibromatoase care nu depasesc marimea unei sarcini de 10-12 saptamani sau un volum de 280 g. Mortalitatea si morbiditatea sunt scazute, spitalizarea este redusa, pierderile sanguine mai mici, complicatiile trombo-embolice mai scazute. In prezent se practica histerectomie vaginala asistata laparoscopic.

Ingrijirile postoperatorii trebuie sa tina cont de eventualele complicatii si mai ales de boala trombo-embolica (mobilizare precoce, hidratare corecta, heparino-profilaxie). Antibioterapia preoperatorie profilactica (peniciline, cefalosporine) scade semnificativ complicatiile infectioase si febra de origine necunoscuta.

In timpul operatiei cezariene se recomanda abtinerea de la gesturi chirurgicale privind fibroamele datorita dificultatilor ce apar in realizarea hemostazei.